剖宫产术是产科领域十分常见的手术。然而，产妇术后常出现睡眠障碍，据报道发生率高达30-69%。导致剖宫产术后睡眠障碍的原因包括生理因素和心理因素，如伤口疼痛、身体虚弱、焦虑抑郁，休息不足，激素水平变化等。产妇睡眠障碍表现为夜间总睡眠时间缩短，白天总睡眠时间延长，夜间觉醒次数增加，昼夜节律紊乱，睡眠效率降低。产妇产后睡眠障碍与焦虑抑郁、母婴关系受损、泌乳障碍甚至认知障碍有关。治疗方法如认知行为疗法，物理治疗，瑜伽等都没有达到理想的效果，目前迫切需要寻找一种更为有效的治疗方法。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、催眠和镇痛作用，已广泛应用于临床麻醉和ICU，有助于减少阿片类药物的用量和相关的不良反应。最近有研究在择期行剖宫产术产妇中发现，围术期应用右美托咪定可改善镇痛和睡眠质量，降低了抑郁严重程度。硬膜外吗啡或罗哌卡因中加入0.5μg/kg右美托咪定可同样改善择期剖宫产产妇的围术期镇痛，并产生一定的镇静作用。来自浙江大学医学院附属妇产科医院徐丽丽主任团队的一项随机临床研究，比较了硬膜外给予右美托咪定对硬膜外麻醉下剖宫产产妇术后睡眠障碍的影响，研究的结果刊发于2025年5月的International journal of surgery杂志。

 

 

试验设计

这是一项随机双盲单中心研究。由浙江大学医学院附属妇产科医院的临床研究伦理委员会批准，2023年11月14日在临床试验中心注册，获得了所有参与产妇的书面知情同意书。

试验人群

1)纳入标准：20—45岁足月妊娠产妇，计划在硬膜外麻醉下行择期剖宫产。

2)排除标准：

(1)孕前存在明确的精神问题疾病史(抑郁症、精神分裂症等)或睡眠障碍(如失眠、睡眠呼吸暂停等)，或服用镇痛药、镇静药、抗抑郁药；

(2)认知障碍或语言障碍妨碍交流者；

(3)严重心、肺、肝、肾功能障碍，内分泌疾病，或ASA分级Ⅲ级以上；

(4)重度妊娠合并症，如子痫前期及子痫、胎盘植入、HELLP综合征、前置胎盘、胎盘早剥、死胎、新生儿畸形或因不良孕产史行宫颈环扎术者；

(5)右美托咪定的禁忌证(如低血压、心率< 60次/ min、心脏传导阻滞、心功能不全、对右美托咪定及其成分过敏等)。

随机化和盲法

使用SPSS 27.0按1：1比例生成随机数字表，按顺序编号在不透明信封中。硬膜外麻醉和术后患者自控硬膜外镇痛( patient-controlled epidural analgesia，PCEA )泵的研究药物由高年资药师按组分配配制，外观一致。招募者和药师未参与试验。所有产妇、麻醉医生、其他医疗团队成员和负责数据收集和随访的研究者均对分组不知情。

产妇在术前常规禁食，未予任何术前用药。入室后建立静脉通路，监测心电图( ECG )、脉搏血氧饱和度( SpO2 )、无创血压( NIBP )；面罩供氧，5 L / min。产妇取左侧卧位，在2 -3腰椎间隙用16 G穿刺针行硬膜外穿刺置管。确认进入硬膜外腔后，予2 %利多卡因3 mL作为试验剂量，3分钟后予2 %利多卡因7mL和0.75 %罗哌卡因8mL含1μg/m L 右美托咪定或生理盐水(安慰剂)的混合液。使麻醉平面达到T6水平，必要时追加相同体积的混合液。其他手术结束时，患者接受0.2 %罗哌卡因复合0.5ug/mL 右美托咪定或安慰剂150mL的PCEA，以2 mL/h的速度持续输注2天，锁定时间为15min，最大容量为15 mL/h。

主要和次要结果

收集产妇的基线资料，包括人口统计学变量、受教育年限、职业、家庭收入、孕前及孕期合并症、孕产次、孕周、术前血红蛋白进行产前评估，还包括最近一个月的睡眠质量(采用匹兹堡睡眠质量指数PSQI进行评定)和婚姻满意度(ENRICH婚姻满意度量表进行评估)。采用NRS数字评定量表评估患者术前的主观睡眠质量( NRS：11点量表,其中0=睡眠最好, 10=睡眠最差)。

术中产妇资料包括麻醉时间、补液量、估计失血量、手术时间、用药至胎儿娩出的时间间隔、子宫切开至胎儿娩出的时间间隔。分别于麻醉前、麻醉后(研究用药后立即给药)、切皮时(研究给药10 min后)、胎儿娩出即刻、手术结束时、术后1 h测定平均动脉压( MBP )、心率( HR)、脉搏血氧饱和度( SpO2 )。新生儿资料包括性别、出生体重、Apgar评分、术后首次去向(包括产后病房、新生儿病房或新生儿重症监护室)。

分别于麻醉前、麻醉后、切皮(研究给药10 min后)、胎儿娩出后即刻、手术结束时、术后1 h、6 h、12 h、1 d、2 d、3 d采用NRS疼痛评分(分值范围为0-10 ,其中0=无痛, 10=最痛)和Ramsay镇静量表(评分范围为1-6分,其中1=躁动不安, 2=完全清醒、安静、合作, 6=深睡眠、无反应)测定产妇疼痛和镇静水平。

术后第3、7、14、42天分别采用NRS (分值范围为0-10 ,其中0=睡眠最好, 10=睡眠最差)和PSQI对患者主观睡眠质量进行评估。PSQI由18个自评条目和5个他评条目组成，从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能7个方面评价主观睡眠；总分范围为0-21分，得分越高表示睡眠质量越差。

记录低血压、高血压、心动过缓、心动过速、低氧饱和度、恶心呕吐、头晕、嗜睡、寒战、下肢麻木等不良事件的发生情况，并按照指南进行处理。低血压定义为收缩压低于基线的20%，高血压定义为收缩压和心率较基础值增加20 %以上，心率低于60次/分时为心动过缓，心率高于100次/分时为心动过速，血氧饱和度低于90%时为血氧饱和度下降。

统计方法

采用PASS软件进行样本量估算。有研究报道，产后2周睡眠障碍发生率为69.2 %。结合预实验结果，产后第3天睡眠障碍的发生率约为70%，硬膜外使用右美托咪定可使其发生率降低30%。取α=5 %和1-β=90 %，需要纳入约106名产妇。考虑到约10%的脱落率，计划每组纳入60例产妇。

采用K-S检验评估连续变量的分布情况。正态分布的数据以均数±标准差( SD )表示，采用t检验进行分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距( IQR )表示，采用U检验分析。分类变量以数字( % )表示，并采用卡方检验进行分析。

主要结局指标(产后第3天睡眠障碍的发生率)采用卡方检验，组间差异以相对危险度（RR）和95 %可信区间(CI)表示。探索性分析中，在预定义的亚组中（包括年龄、教育程度、家庭收入、产前睡眠障碍、手术时间和是否使用右美托咪定）评估治疗效果。使用logistic回归评估每个亚组因素的治疗与协变量之间的相互作用。次要结局指标中，正态分布的连续变量( 42天时焦虑自评量表评分)采用t检验，非正态分布的连续变量(主观睡眠质量NRS评分、PSQI评分、失眠严重指数评分、EPDS评分、疼痛NRS评分、Ramsay镇静评分)采用U检验进行组间比较。此外，分类变量和产后睡眠障碍的发生率采用卡方检验进行分析。

作为探索性分析，进行了多变量logistic回归分析，以探索与产后睡眠障碍相关的危险因素。将年龄、体重指数、手术时间、术前主观睡眠质量NRS评分、术前PSQI评分、术后第1天疼痛NRS评分等因素纳入模型。双侧P < 0.05为差异有统计学意义。使用SPSS 22.0和Graph Pad Prism version 5.0 进行统计分析并作图。

结果

患者特征

在2023年11月14日至2024年2月18日期间，138名产妇被筛选为合格。其中12例患者不符合纳入标准，6例患者拒绝参加。将120例产妇随机分为两组(每组n=60)并纳入最终分析(图1)。

两组患者的基线人口统计学和手术特征具有可比性(表1)。两组患者术前主观睡眠质量NRS评分、睡眠障碍发生率及PSQI评分比较，差异均无统计学意义(表1)。

产程数据

两组的术前NRS疼痛评分、Ramsay镇静评分、麻醉持续时间、手术时间、估计失血量、液体输注、从研究药物给药到分娩的时间间隔、从子宫切口到分娩的时间间隔、新生儿性别、出生体重、Apgar评分以及术后首次目的地均无显著差异（表2）

疗效结果

右美托咪定组术后第3天睡眠障碍发生率显著低于对照组(30.0% [18/60] vs 61.7% [37/60] ;相对危险度[RR] 0.49 [95% CI 0.32 to 0.75]; P<0.001; 表3, 图2)。右美托咪定组术后第3、7天主观睡眠质量NRS评分低于对照组(第3天: median difference [MD] -2 [95% CI -3 to -1], P<0.001; 第7天: MD -1 [95% CI -1 to 0], P=0.001; 图2)。

亚组分析显示，年龄、文化程度、家庭收入、产前睡眠障碍、手术时间、右美托咪定干预对术后第3天产后睡眠障碍发生率无交互作用(表4)。

右美托咪定组术后第3天和第7天的PSQI评分低于对照组(第3天: MD -2 [95% CI -3 to -1], P<0.001; 第7天: MD -1 [95% CI -2 to 0, P=0.005 )。右美托咪定组术后第7天产后睡眠障碍发生率显著低于对照组( RR 0.49 [95% CI 0.30 to 0.81], P=0.003; 表3、图2)。右美托咪定组术毕( MD 0 [95% CI -1 to 0], P<0.001), 1 h after surgery (MD 0 [95% CI -1 to 0], P<0.001)、术后1 h疼痛NRS评分低于对照组[ MD -2 [95% CI -2 to -1], P<0.001 )，术后1 d (MD -2 [95% CI -2 to -1], P<0.001)，术后2 d (MD -1 [95% CI -2 to -1], P<0.001)、术后3 d (MD 0 [95% CI -1 to 0], P<0.001; 表5, 图3) 。Ramsay镇静评分右美托咪定组术后3 d时高于对照组 (MD 0 [95% CI -1 to 0], P=0.004;表5，图3 )。

在其他结果中，右美托咪定组术后罗哌卡因消耗量 (MD -8 [95% CI -12 to -4] mg, P<0.001)和术后48 h内硬膜外自控镇痛按压次数(MD -2 [95% CI -2 to -1] times, P<0.001)均低于对照组(表3，图4）。其他围手术期结局包括新生儿1 min和5 min Apgar评分、脐静脉血pH值、术后住院时间、出生后首次去向以及42 d内母婴并发症在两组(表2和表3)之间没有差异。围生期各时间点平均动脉压、心率、SpO2组间比较差异均无统计学意义(附表S1：http://links.lww.com/JS9/E157).

在探索性分析中，采用多变量logistic回归探索与产后睡眠相关的危险因素产前PSQI评分(OR, 1.28; 95% CI, 1.04-1.58) 和术后第1天疼痛NRS评分( OR为(OR, 1.61; 95% CI, 1.21-2.14)为产后第3天睡眠障碍的危险因素(图5 )。右美托咪定组72 h内疼痛强度曲线下面积低于对照组(MD -71 [95% CI -87 to -55] point×h, P<0.001; 表3)。

安全性结果

右美托咪定组术后嗜睡发生率(16.6% [10/60]) 高于对照组(5.0% [3/60], P=0.041)。术中和术后3天内的其他不良事件，包括低血压、心动过缓以及下肢麻木，在两组之间没有差异(表6)。

讨论

本研究评估了小剂量右美托咪定作为罗哌卡因硬膜外麻醉和镇痛的补充对剖宫产术后产妇睡眠质量的影响。本研究发现硬膜外补充右美托咪定降低了产后第3，7天睡眠障碍发生率，改善了第3，7天主观睡眠质量，可能是通过改善术后镇痛和产生镇静作用。考虑到产后睡眠障碍的潜在长期影响，进一步的研究应评估长期的风险和益处。研究报道，给予小剂量右美托咪定(0.02-0.2 mg/kg/h)不仅可以提供有效的镇痛，而且可以改善各种手术术后睡眠质量。除了产后抑郁，研究者很少关心刚接受剖宫产产妇的产后睡眠质量。本研究首次探讨了硬膜外小剂量右美托咪定对择期剖宫产术术后42天的睡眠质量的影响。结果表明，在剖宫产术中和术后硬膜外给予右美托咪定作为局部麻醉药的补充，降低了术后第3天和第7天睡眠障碍的发生率，但长期效果尚不清楚。在剖宫产术后早期，缩宫素和前列腺素的释放会增加，这将增强子宫收缩，并导致严重的内脏和下腹痛。最近的研究证实，右美托咪定PCIA联合或不联合术中右美托咪定不仅可以减轻剖宫产术后内脏痛的强度，而且可以明显提高患者的满意度，不良反应更少。本研究中，硬膜外给予小剂量右美托咪定作为局部麻醉药的补充可明显降低剖宫产术后NRS疼痛评分和Ramsay镇静评分。本研究提出合理的假设：术中和术后给予右美托咪定可能通过减轻内脏和切口疼痛并提供轻度镇静作用来改善产后睡眠质量。在本研究结果中，硬膜外低剂量右美托咪定显著降低了术后48h内罗哌卡因的消耗量和硬膜外自控镇痛的剂量。一项荟萃分析提示产后疼痛与抑郁风险之间存在潜在关联。但我们并未发现右美托咪定硬膜外给药降低及产后EPDS评分，减少产后抑郁的发生，这可能是由于我们排除了既往有心理健康问题的孕妇(抑郁症、精神分裂症等)及招募患者数量有限。右美托咪定的镇痛和改善睡眠作用及其与产后睡眠障碍和抑郁的关系值得医护工作者和研究者更多的关注。

现有研究确定了与产后睡眠障碍相关的因素，包括高龄、妊娠期伴随疾病、产前情绪状态和睡眠质量、麻醉或手术时间、产后疼痛、剖宫产术后恢复、新生儿护理需求、泌乳和喂养模式、环境压力以及其他导致产妇不适的因素。母亲的生理变化，如激素水平和血清叶酸水平的变化，也可能有助于睡眠障碍的发展。与上述结果一致，本研究结果表明，产前PSQI评分和术后第1天的疼痛NRS是与产后睡眠障碍有关的显著危险因素。因此，围产期睡眠障碍的常规筛查和干预应以减轻产后疼痛和促进睡眠为重点。

迄今为止，有关右美托咪定用于哺乳期妇女时对婴幼儿安全性的文献非常有限。Dodd等分析了在清醒开颅期间接受右美托咪定注射和输注的哺乳期患者的母乳样本，并断言母乳中的右美托咪定浓度在术中为88和50 pg/mL，术后为89和15 pg/mL，且哺乳期母亲使用右美托咪定后可能不需要断母乳和/或丢弃母乳。本研究记录了每个哺乳期妇女的纯母乳喂养开始时间，产后的前42天，没有观察到母乳喂养后的任何不适或异常反应。然而，我们仍需关注右美托咪定对婴儿生长发育的影响以及哺乳期妇女分泌的乳汁中右美托咪定的潜在神经毒性。通过大样本研究检测不同间隔时间右美托咪定在乳汁中的浓度，并对右美托咪定对婴儿生长发育可能产生的影响进行长期的产后跟踪随访是非常必要的。

局限性

本研究排除了先前存在睡眠障碍的女性，限制了结果的可推广性，特别是那些可能从睡眠改善中获益最大的人群。未来的研究应包括患有产前有睡眠障碍的妇女，以探讨硬膜外右美托咪定在这一人群中的作用。其次，不同的途径(例如,静脉注射或滴鼻)和时间(例如,术前、术中或术后)可能会产生不同的治疗结果。未来的研究应探索改善产后睡眠的最佳给药方式和给药策略。第三，尽管计算了样本量，但仍然相对较小，尤其是在考虑长期安全性和影响时。需要大样本量的研究来增强统计效力，保证研究结果的稳健性。第四，研究的初步数据集中在一个很难与作为新妈妈的正常睡眠障碍区分开来的结果。考虑到麻醉方式和术后护理路径与其他大多数医疗环境不同，这些发现可能无法推广和适用于广泛的受众。第五，参考以往研究，采用主观睡眠质量的NRS评分和PSQI评分共同评估产后睡眠障碍的发生率。但该评分标准的准确性和客观性并不具有权威性，值得在今后的研究中进一步明确。最好包括一些特定的客观指标，例如为每位女性提供一个腕带来记录每晚深度睡眠的持续时间，这将更适合创建睡眠档案。第六，本研究主要观察了剖宫产对短期睡眠质量的影响。进一步的长期随访研究应评估产后长期的影响。第七，研究在单一中心进行，应进行多中心试验，以增加结果的可推广性，并确保研究结果适用于更广泛的人群。最后，在该试验过程中，未测定母乳中的右美托咪定浓度。需要更大样本量的进一步研究来描述右美托咪定在母乳喂养婴儿中的安全性。

结论

综上所述，该研究表明，使用右美托咪定作为硬膜外麻醉/镇痛的补充，显著改善了择期剖宫产产妇的术后睡眠质量，减少了产后睡眠障碍，这可能与更好的术后镇痛有关。需要进一步的研究来阐明右美托咪定在产后睡眠障碍高风险妇女中的作用。

参考文献

Li J, Zhou YH, Yang YJ, Wang Q, Lei W, Li SX, Shen JJ, Wang DX, Chen XZ, Xu LL. Effect of dexmedetomidine for epidural supplementation on postpartum sleep disturbance after cesarean delivery: a double-blind, randomized clinical trial. Int J Surg. 2025 May 20. doi: 10.1097/JS9.0000000000002489. Epub ahead of print. PMID: 40391965.

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