当前，感染性疾病的复杂性和多样性不断加剧，给临床医生带来了更大的挑战。为了应对这一挑战，加强学术交流、提升临床诊疗水平变得尤为重要。

为此，“感染前沿”携手“南通市第三人民医院感染科”共同推出“感染通鉴录”病例分享专栏。旨在通过分享各类感染病例，帮助广大医务工作者及时了解和掌握最新的感染病诊疗技术和经验，促进学术交流与合作，共同提升对感染性疾病的诊疗能力，为患者提供更加精准、有效的治疗。

病情摘要

患者男性，本地人，68岁，因“发热伴腹泻2天”于2025年8月17日入院。

现病史

患者2天前食用冰箱内食物后出现腹泻，呈水样便，每日6-7次，有发热，自测体温39℃，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自行予美林退热，蒙脱石散、洛哌丁胺止泻，效果欠佳，仍反复水样泻，遂至我院急诊就诊，予抗感染、补液扩容、苏打纠酸、维持水电解质平稳等治疗，患者仍持续高热，最高体温达39.7℃，拟“脓毒血症、感染性腹泻”收住入院。病程中，患者无头晕、乏力，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血等不适，食纳睡眠欠佳，尿量可，近期体重无明显变化。

既往史

既往有“高血压”病史10余年，血压控制尚可；否认“糖尿病、冠心病、脑梗、心梗”等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史。

2025年6月于南通市第一人民医院行肺癌部分切除术。

流行性病学史

久居当地，否认近期外出旅游史。

体格检查

T：36.5℃，Hr：132次/分，R：25次/分，BP：119/78mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直经2mm，对光反射存在，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，颈软，无抵抗，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律尚齐，未及杂音。腹平、软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数2.04×10⁹/L，中性粒细胞% 49.00%，淋巴细胞% 48.10%，红细胞计数 5.07×10¹²/L，血红蛋白160g/L，血小板计数201×10⁹/L，中性粒细胞计数1.01×10⁹/L，淋巴细胞计数0.98 ×10⁹/L；

超敏C反应蛋白 281.30mg/L；

血气分析：氧浓度0.21，PH值7.39，二氧化碳分压（T）12.70mmHg，氧分压（T）97.60mmHg，碳酸氢根离子浓度13.10mmol/L，剩余碱 -13.20；

生化：白蛋白41.5g/L，肌酐234.6μmol/L，尿素15mmol/L，尿酸582μmol/L；

凝血相：纤维蛋白原8.12g/L，抗凝血酶Ⅲ活性138.0%，纤维蛋白（原）降解产物34.10mg/L，D-二聚体18.24mg/L。

初步诊断

脓毒血症、感染性腹泻、急性肾功能不全、凝血功能异常、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒；电解质紊乱：低钠、低钙、低氯血症。

鉴别诊断

患者以发热、腹泻为主要临床表现，有不洁饮食史，故感染性腹泻诊断成立，分析具体病原如下。

细菌性感染致腹泻

如霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌以及难辨梭菌感染等，特点不一，如霍乱多见米泔水样腹泻，伤寒或副伤寒多表现为持续发热、相对缓脉，全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大等，细菌性痢疾，表现为急性起病、发热，阵发性痉挛样腹痛腹泻，常有里急后重感，伴粘液脓血便，确诊依赖于粪便培养。入院后完善粪培养、霍乱弧菌金标抗原检测及霍乱弧菌培养等检查进一步明确。

病毒性感染致腹泻

如诺如病毒、轮状病毒、腺病毒等，多见于儿童及群体性发病，通常表现为突发的水样泻，伴有痉挛性腹痛、恶心呕吐，发热程度可能中等，但病程有自限性，粪便检查多以淋巴细胞为主，白细胞较少。入院后完善相关肠道病毒检测进一步明确。

寄生虫感染

如阿米巴痢疾（由溶组织内阿米巴引起，典型表现为“果酱样”大便、腹痛和里急后重）、贾第鞭毛虫病等，病程可能较为迁延，发热可能为低热或不规则热，确诊需在粪便中查见病原体或特异性抗原/抗体。入院后完善粪找虫卵等检查进一步明确。

炎症性肠病

包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，这是一种病因未明的慢性、非特异性肠道炎症性疾病，急性发作期可表现为发热、腹泻、腹痛、体重下降等。患者既往否认有炎症性肠病病史，此次病程较短，以水样便为主，临床诊断依据不足，必要时完善肠镜进一步排除。

肿瘤性疾病

如肠道淋巴瘤、结肠恶性肿瘤等，可引起发热、排便习惯改变、便血、腹痛等症状。患者有肺癌病史，但近期无放化疗，未发现肠道转移瘤，必要时肠镜进一步排除。

药物相关性腹泻

近期使用抗生素、化疗药、免疫抑制剂、镁剂、某些中药等均可直接刺激肠黏膜或改变，从而引发发热和腹泻。患者近期无上述药物使用史，故上述因素致腹泻暂无依据。

入院后完善相关检验检查

血常规：白细胞计数1.79×10⁹/L，中性粒细胞% 77%，淋巴细胞% 18.6%，红细胞计数4.08×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数138×10⁹/L；

PCT 17ng/ml；C反应蛋白274mg/L；白介素6 40.5pg/ml；粪常规、粪球杆比：颜色灰白色，性状稀，粘液少许，脓液阴性，血液阴性，红细胞1-2/HP，白细胞2-3/HP，吞噬细胞未找到，虫卵未找到，霉菌孢子未找到，球菌/杆菌1/8；粪隐血：粪便隐血试验阳性；凝血象：D-二聚体12.12mg/L；

血生化：白蛋白29.1g/L，肌酐165μmol/L，尿素14.57mmol/L，尿酸594μmol/L；血气分析：氧分压（T）101.63mmHg，二氧化碳分压28.98mmHg，碳酸氢根离子浓度20.9mmol/L，剩余碱-4.28，钾3.49mmol/L；氨基末端脑钠肽320ng/L；CEA系列未见异常。

诊疗经过

患者属免疫低下人群，白细胞下降，CRP、PCT、IL-6等炎症指标明显升高，考虑肠道细菌感染可能性大，入院后经验性予美罗培南抗感染治疗。

入院后第三天，接检验室回报示：I群肠道沙门菌核酸 阳性；I型肠道沙门菌核酸阳性；霍乱抗原，诺如病毒核酸，艰难梭菌毒素A、B基因均未检出。粪培养结果提示沙门菌奥兰宁堡血清型。血培养结果阴性。

故患者目前诊断明确：非伤寒沙门菌感染，因患者脓毒血症明显，炎症指标显著升高，予环丙沙星+头孢曲松抗感染治疗，病情好转后出院。

白细胞计数

超敏C反应蛋白

降钙素原

白介素6

经验回顾

本例患者系老年男性，既往有肺恶性肿瘤手术史，属于免疫功能低下人群，此次因发热伴腹泻入院，急诊检查呈现白细胞偏低、D-二聚体异常升高、低钠低氯血症、肌酐显著上升及代谢性酸中毒等一系列多系统异常表现，临床诊断为脓毒症、感染性腹泻收入住院。

非伤寒沙门菌在老年及伴有基础疾病（如恶性肿瘤）的脆弱人群中可引发危及生命的侵袭性感染及脓毒症，其病情演变迅速且易累及多器官功能，因此临床工作者须对此类患者保持高度警惕；该例患者根据核酸及培养确认为沙门菌奥兰宁堡血清型，及时予头孢曲松联合环丙沙星强化兼性胞内菌治疗，实现了从经验性到目标性过渡治疗。同时，病原学的快速精准诊断（包括核酸与培养技术）与动态监测炎症指标变化，为抗感染治疗的精准实施与及时调整提供了不可或缺的依据，而贯穿治疗始终的降阶梯理念，则是平衡疗效与耐药风险的必需临床思维。

文献复习

食源性疾病对人群健康有着极大的影响，在世界各国发生的细菌性食源性疾病中，非伤寒沙门菌常列为榜首。在我国，食源性疾病监测哨点医院确诊的腹泻病例中，非伤寒沙门菌的检出率居各类致病菌首位。

沙门菌属细菌主要分布在动物肠道内，对人类及动物均有致病性。血清型伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌只生长于人类宿主，它们可使宿主出现肠热病，即伤寒，其余的血清型（非伤寒沙门菌，即NTS）可在哺乳类、爬行类、鸟类和昆虫等多种动物的胃肠道中定植。超过200种沙门菌血清型对人类具有致病性，沙门菌常引起胃肠炎并可能与局部感染和/或菌血症有关。

病原学

沙门菌是革兰阴性、无芽孢形成、兼性厌氧杆菌，大小为2-3μm×0.4-0.6mm。沙门菌属由两个种组成：肠沙门菌（含六个亚种）和乍得沙门菌。肠沙门菌亚种I几乎囊括了所有对人类致病的血清型。七个沙门菌亚种的成员被划分成超过2500个血清型（血清变型）；为了简单起见，沙门菌血清型（大多数以发现城市命名）常被作为物种名称使用。血清分型基于菌体O抗原（脂多糖细胞壁成分）、表面Vi抗原（仅限于伤寒和副伤寒）和鞭毛H抗原。

发病机制

所有沙门菌感染都始于进食致病微生物，最常被摄入的是污染后的食物或水。感染剂量范围是200-10°个菌落形成单位，摄入剂量是潜伏期和疾病严重程度的重要决定因素。降低胃酸（年龄<1岁，服用抗酸剂或胃酸缺乏性疾病）或肠道完整性（炎症性肠病、胃肠道手术史，或经抗生素治疗改变了肠道菌群）的情况会增加沙门菌的易感性。

非伤寒沙门菌所致胃肠炎的特征是大量多核白细胞同时浸润大肠和小肠黏膜。沙门菌定植及细菌蛋白易位进入宿主细胞胞质后分泌白细胞介素-8，而非伤寒沙门菌对肠黏膜的浸润似乎有赖于这种强中性粒细胞趋化因子的诱导。中性粒细胞脱颗粒并释放有毒物质可导致肠黏膜损伤，造成非伤寒性胃肠炎的炎症性腹泻。使非伤寒沙门菌在肠道中持续存在并能与内源性菌群抗衡的另一个重要因素是它可利用含硫化合物连四硫酸盐在微需氧环境中进行代谢。当存在肠道炎症时，通过活性氧簇产生炎症细胞的上皮细胞合成硫代硫酸盐，后者又生成连四硫酸盐。

流行病学

非伤寒沙门菌病在热带气候的雨季和温带气候的温暖月份发病率最高，这一模式与食源性暴发的高峰相吻合。非伤寒沙门菌病的发病率和死亡率在老年人、婴儿和免疫功能低下的个体，如血红蛋白病、HIV感染或导致网状内皮系统阻塞的感染（如巴尔通体病、疟疾、血吸虫病、组织胞浆菌病）患者中最高。

与伤寒和副伤寒沙门菌只能存活于人体内不同，非伤寒沙门菌可见于多种动物。疾病的传播常与动物源性食品（尤其是鸡蛋、家禽、未煮熟的绞肉和乳制品）、遭动物排泄物污染的新鲜食材以及与动物或其环境的接触有关。

临床表现

1 胃肠炎

感染非伤寒沙门菌后最常出现胃肠炎，这种胃肠炎与其他肠道病原体引起的胃肠炎难以区分。患者在摄入污染食物或水的6-48小时后可出现恶心、呕吐和腹泻。患者常表现为腹部绞痛和发热（38-39℃）。腹泻时的粪便通常是松散、无血液、体积适中。但有时也可能出现大量水样大便、血便或痢疾症状。非伤寒沙门菌很少引起假性阑尾炎或类似炎症性肠病的疾病。

非伤寒沙门菌引起的肠胃炎通常是自限性的。腹泻在3-7日内缓解，发热在72小时内消退。感染后的4-5周大便培养仍呈阳性，极少数的慢性携带者（<1%）培养阳性可持续1年以上。使用抗生素可能延长粪便细菌携带的时间，因此通常不推荐抗生素治疗。由于新生儿、老年人和免疫抑制患者（如接受移植者、HIV感染者）感染非伤寒沙门菌后特别容易出现脱水和细菌体内播散，这些人可能需要住院及抗生素治疗。

2 菌血症和血管内感染

8%的非伤寒沙门菌胃肠炎患者出现菌血症；其中5%-10%出现局部感染。猪霍乱沙门菌和都柏林沙门菌最易导致婴儿、老年人和免疫受损患者（尤其是艾滋病患者）的菌血症和转移性感染。严重或持续性的菌血症，尤其见于先前存在瓣膜性心脏病、动脉粥样硬化性血管病、人工血管移植或主动脉瘤的患者时，应怀疑非伤寒沙门菌所致的血管内感染。当老年患者在胃肠炎发作后出现长期发热和胸背部或腹部疼痛时应怀疑存在动脉炎。非伤寒沙门菌导致的心内膜炎和动脉炎虽罕见（<1%的病例），但却与瓣膜穿孔、心肌内脓肿、感染的附壁血栓、心包炎、霉菌性动脉瘤、动脉瘤破裂、主动脉肠瘘和椎体骨髓炎等致命性并发症相关。

3 局部感染

①腹腔感染

腹腔感染罕见，通常表现为肝脾脓肿或胆囊炎。感染的危险因素包括肝胆解剖异常（如胆结石）、腹部恶性肿瘤和镰状细胞病（尤其合并脾脏脓肿）。根除感染通常需要手术矫正解剖畸形以及经皮脓肿引流。

②中枢神经系统感染

由非伤寒沙门菌引起的脑膜炎最常见于1-4个月大的婴儿。它通常会导致严重的后遗症（包括癫痫、脑积水、脑梗死和智力迟滞），其中60%的患者死亡。其他罕见的中枢神经系统感染包括脑室炎、硬膜下脓肿和脑脓肿。

③肺部感染

由非伤寒沙门菌引起的肺部感染通常表现为大叶性肺炎，其并发症包括肺脓肿、脓胸和支气管胸膜瘘。大多数感染发生于肺癌、结构性肺病、镰状细胞病或使用糖皮质激素的患者。

④泌尿及生殖道感染

由非伤寒沙门菌引起的尿路感染表现为膀胱炎或肾盂肾炎。感染的危险因素包括恶性肿瘤、尿石症、结构异常、HIV感染和肾移植。非伤寒沙门菌生殖系统感染很少见，包括卵巢和睾丸脓肿、前列腺炎和附睾炎。与其他局部感染一样，泌尿和生殖道感染都可能并发脓肿形成。

⑤骨、关节和软组织感染

沙门菌骨髓炎最易感染股骨、胫骨、肱骨或腰椎等部位，最常见于镰状细胞病、血红蛋白病或先前存在骨病（如骨折）的患者。推荐延长抗生素治疗以降低复发和慢性骨髓炎的风险。败血症性关节炎通常累及膝关节、髋关节或肩关节，它与骨髓炎发生于同一群患者。反应性关节炎可继发于非伤寒沙门菌胃肠炎，最常见于HLA-B27组织相容性抗原阳性的患者。非伤寒沙门菌很少引起软组织感染，通常发生在免疫抑制患者的局部创伤部位。

诊断

从新鲜类便、血液或其他无菌体液中分离到非伤寒沙门菌可确诊。

治疗

抗生素不应常规用于治疗非复杂性非伤寒沙门菌胃肠炎。该疾病的症状往往是自限性的，并且抗生素治疗不能明显减少发热和腹泻的持续时间。此外，抗生素治疗与复发率增加、胃肠道携带时间延长以及药物不良反应有关。腹泻引起脱水时应补充液体和电解质。

新生儿（可能达3个月）、年龄大于50岁疑似动脉粥样硬化、免疫抑制、心脏瓣膜或血管内异常、严重关节疾病等具有侵入性非伤寒沙门菌感染高危因素的患者应考虑抢先抗生素治疗。治疗需包括一种口服或静脉抗生素持续使用48-72小时或直至患者热退。免疫功能受损者可能需要7-14日的治疗。<1%的非伤寒沙门菌慢性携带者应延长抗生素治疗，和上文提到的伤寒沙门菌慢性携带者一样。

由于抗生素耐药率的增加，对危及生命的非伤寒沙门菌血症或局灶性非伤寒沙门菌感染的经验性治疗应包括三代头孢或氟喹诺酮类。若菌血症较轻（<50%血培养阳性），患者应接受7-14日的治疗。HIV/AIDS合并非伤寒沙门菌血症的患者应接受1-2周的静脉抗生素治疗，随后口服4周氟喹诺酮类药物。根据细菌药敏结果，在此疗程后感染复发的患者应接受氟喹诺酮或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的长期抑菌治疗。

如果患者患有心内膜炎或动脉炎，则需静脉用β-内酰胺类抗生素（如头孢曲松或氨苄西林）治疗6周。静脉用环丙沙星后可长期口服序贯治疗，但已发表的经验有限。建议早期手术切除感染的动脉瘤或其他血管内感染部位。当患者不能去除感染的血管移植物时，他们必须成功地通过长期口服抗生素来抑制感染。对于肠外非血管性感染，通常建议2-4周的抗生素治疗（取决于感染部位）。当存在慢性骨髓炎、脓肿，或与解剖异常相关的泌尿/肝胆感染时，为了根除感染，延长抗生素治疗的同时还需要手术切除或引流。

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