代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为全球最常见的慢性肝病，常伴随代谢紊乱及多系统损伤。临床实践中，心血管事件已成为MAFLD患者的主要死亡原因之一。然而，大量患者最终因心脑血管疾病就诊，而其潜在的肝脏病变往往被忽视，导致“肝病诊疗滞后于心血管事件”的困境。这一现象提示我们，MAFLD不仅是肝病学领域的挑战，更是整合医学亟待解决的难题。

近日，温州医科大学附属第一医院肝病中心，浙江省慢性肝病重点实验室郑明华教授带来“MAFLD：心肝共治的思考与实践”学术分享，肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。

在临床实践中，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者常伴有多系统健康风险。除糖尿病等代谢性疾病的高风险特征外，心脑血管事件亦构成其最为重要的临床结局之一。事实上，大量MAFLD患者最终因心血管事件而就诊，而心脑血管问题往往掩盖了肝脏疾病的潜在进展，导致肝病的诊疗易被忽视。

由此引发关键问题：如何精准识别这类“心肝交互受累”人群？“心肝共治”是否可能成为未来MAFLD综合管理的潜在研究与实践热点？

本团队此前在Nature Reviews Cardiology发表的整合医学视角文章已对MAFLD的系统性管理进行了深入探讨。当前，肝病学领域已对“肝到心”关联开展了较多研究，但心血管学界对于“心到肝”的机制探索和临床关注仍显不足。

一、心肝交互认识不足

认知局限：“心到肝”的关联常被忽视

当前临床对MAFLD心肝交互的认识存在明显不足：一方面，肝科医生聚焦“肝到心”的影响，如MAFLD对心血管事件的促进作用；另一方面，心血管医生对肝脏的关注多停留在B超、CT、磁共振等影像学检查，且常将“重度脂肪肝”视为单一影像学表现，忽视其与心血管疾病的病理关联，更缺乏对肝病进展的评估意识。这种认知局限导致“心到肝”的病理影响长期被低估，而这恰恰是MAFLD管理中极具探索价值的赛道，需通过心血管与肝病领域的交叉数据，挖掘二者的潜在关联。

高血压在MASLD的新证据

为探索“心到肝”的具体机制，本团队围绕“高血压对MAFLD进展的影响”开展了系列研究。由于高血压的动态监测与MAFLD队列的构建难度较大，本团队整合了三个国际前瞻性队列，从不同维度验证假设：

UK Biobank（UKB）队列：基于人群的大规模前瞻性研究，来自威尔士、苏格兰和英格兰的502,413名年龄在37-63岁的参与者，提供了长达10余年的临床随访数据。该队列用于评估高血压对MASLD患者长期临床结局的影响；

Serial VCTE队列：包括来自美国、欧洲和亚洲16个中心的MASLD患者，这些患者年龄≥18岁并接受了两次瞬时弹性成像技术（VCTE）检查。该队列用于分析高血压对MASLD患者肝硬度进展的影响；

配对肝活检队列：本团队牵头组建，覆盖12个国家40个中心的2017例MAFLD患者，均接受两次配对肝活检，从组织学层面评估高血压对MAFLD肝纤维化进展的影响。研究结果显示，高血压与MAFLD患者的不良结局显著相关：

① 整体不良事件风险：高血压患者的复合不良事件风险升高（HR=1.30，95%，CI  1.26-1.33，P<0.001），其中全因死亡风险HR=1.17（95%，CI  1.12-1.22）、心血管事件（CVE）风险HR=1.40（95%，CI 1.36-1.45）、肝脏相关事件（LRE）风险HR=1.24（95%，CI 1.13-1.36）；

② 肝硬度与纤维化进展：高血压显著促进肝硬度进展（HR=1.57，95%，CI 1.30-1.90，P<0.001），抑制纤维化逆转（HR=0.77，95%，CI  0.64-0.93，P=0.005）；在组织学层面，高血压同样加速F1-2至F3-4期的纤维化进展（HR=1.41，95%，CI  1.12-1.78，P=0.004），降低纤维化逆转率（HR=0.78，95%，CI  0.64-0.95，P=0.014）。这一结果明确了高血压是MAFLD进展的重要危险因素，也为“心到肝”的病理关联提供了流行病学证据。

心肌梗死与MAFLD：基础机制的新发现

除流行病学研究外，本团队还通过动物模型探索“心到肝”的分子机制。临床观察发现，心血管疾病患者的MAFLD无创纤维化评分常显著升高，但未得到重视。为此，我们构建了“心肌梗死（MI）+MAFLD”的动物模型，通过结扎小鼠心脏前降支70%构建MI模型，观察其对MAFLD进展的影响：

① 病理表现：MI显著加剧MAFLD小鼠的肝损伤，表现为肝脂质积累增加、纤维化程度加重、胆管反应增强及肝细胞异常增殖；

② 炎症机制：MI后，MAFLD小鼠肝脏及循环中Ly6C高表达单核细胞显著增多，提示MI触发肝脏/循环炎症反应；

③ 关键分子：蛋白组学分析显示，MI小鼠心脏组织及血浆中POSTN（periostin）蛋白丰度显著升高；进一步机制研究证实，POSTN通过激活JNK1/2信号抑制肝细胞PPARα，促进脂质积累，同时通过激活整合素β3信号促进肝星状细胞活化，加速肝纤维化；

④ 干预验证：敲除心脏POSTN或使用JNK抑制剂（SP600125）、PPARα激动剂（非诺贝特），可显著改善MI诱导的MAFLD进展。该研究已发表于 Cell Metabolism [2024;36(6):1269-1286]，首次揭示了MI通过POSTN介导“心到肝”的病理调控机制，为MAFLD“心肝共治”提供了基础研究支撑。

二、心肝共治：筛查方法亟待更新

有创评估的弊端：心血管患者的特殊挑战

肝组织活检是MAFLD诊断的“金标准”，但在合并心血管疾病的MAFLD患者中，有创活检面临诸多限制：

1）心血管患者常服用抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝药物，肝穿出血风险显著升高；

2）患者多为老年人群（70-80岁），耐受有创操作的能力较弱；

3）活检存在费用高、取样误差、阅片偏倚等问题；

4）患者接受度低。

针对这一困境，本团队在温州探索了“腹腔镜肝活检”技术，近2年已完成120余例手术，相较于传统经皮肝活检，其安全性显著提升，未来可进一步推广应用。

无创评估的优化：从技术到临床落地

无创评估是MAFLD“心肝共治”的重要方向，目前已形成“血清学指标+影像学技术+联合评分”的多层次体系：

1）血清学指标与组合：

简单临床指标：FIB-4指数（脂肪肝指南首推）、MAFLD纤维化评分、BARD评分、APRI、AST/ALT比值等，操作简便，适合初步筛查；

复杂临床指标：ELF（透明质酸、TIMP-1、PIIINP）、FibroTest、Pro-C3、NIS4（miR-34a-5p、α2巨球蛋白、壳酶蛋白、HbA1c）等，准确性更高，但成本较高。

2）影像学技术：

瞬时弹性成像（VCTE）：如FibroScan、FibroTouch、Liverscan，无创、便捷，可量化肝硬度，美国心脏协会（AHA）2022年已推荐其用于MAFLD筛查[Arterioscler Thromb VascBiol.2022;42(6):e168-e185]；

磁共振弹性成像（MRE）：准确性最高，但设备昂贵，普及度低。

联合评分：如MAST、MEFIB、FAST、Agile3+、Agile4等，整合影像与血清学指标，进一步提升诊断效能，但目前多处于科研阶段，临床落地难度较大。

动态监测的价值：FIB-4与VCTE的纵向研究

传统无创评估多基于基线数据，难以反映疾病动态变化。本团队围绕“动态无创指标对MAFLD预后的预测价值”开展研究，整合温州真实世界队列（10余万住院患者，多次FIB-4监测）、SerialVCTE队列及配对肝活检队列，结果发表于 Clinical Gastroenterology  and Hepatology [2025Jul24.doi:10.1016/j.cgh.2025.07.011]：

① FIB-4动态变化：在基线FIB-4≥1.3的患者中，FIB-4升高≥20%者的肝硬度进展率（54.60%）、肝纤维化进展率（86.78%）、肝脏相关事件发生率（7.29‰人年）显著高于FIB-4稳定组（44.04%、73.12%、4.31‰人年）及降低>20%组（26.81%、60.22%、2.90‰人年）；

② VCTE的临床应用：VCTE可用于MAFLD的流行病学调查、风险分层、药物疗效评估及疾病进展监测，尤其适合长期随访。

基于此，本团队已将FIB-4整合至温州医科大学附属第一医院的医生工作站，为患者提供免费动态监测，但需加强医生培训，注意鉴别血液病等可能影响FIB-4准确性的情况。

社区筛查的实践：Liverscan的基层应用

Liverscan是一款便携式瞬时弹性成像设备（温州与香港为技术应用发源地），其无创、小巧的特点适合基层社区筛查。2024年7月，本团队在浙江省温州市文成县二源镇（45岁及以上常住居民）开展社区筛查，覆盖13个村，完成肝硬度检测、健康问卷及血液样本采集（计划每年随访1次）。此类基层筛查可提高MAFLD的早期识别率，为“心肝共治”的下沉提供技术支撑。

三、心肝共治：治疗药物选择有限

药物选择的困境：多系统获益的需求

MAFLD“心肝共治”对药物的核心需求是“兼顾肝脏保护与心血管获益”，但目前尚无专门针对“心肝交互”的药物，现有药物多基于单系统疗效开发，需通过循证医学验证其多系统作用。我们团队梳理了当前潜在的药物类别及证据（数据待发表于Journal of Hepatology Reports）（表1）：

表1. 心肝共治：潜在的可能药物

他汀类药物：MAFLD中的新证据

他汀类药物是心血管疾病的基础用药，但其在MAFLD中的作用仍存争议。我们团队基于SerialVCTE队列（7988例MAFLD患者，至少2次VCTE检查，中位随访4.6年）开展研究，结果发表于Gut[2024;73(11):1883-1892]：

① 全因死亡与肝脏事件：他汀使用显著降低MAFLD患者的全因死亡风险（Log-rankP<0.001）及肝脏相关事件风险（HR=0.38，95%, CI  0.27-0.54，P<0.001）；肝硬度进展：他汀使用显著延缓肝硬度进展（HR=0.41，95%,CI 0.33-0.51，P<0.001），但对已发生肝硬化（F4期）患者的肝硬度无改善作用；

② 亚组分析：在非肝硬化MAFLD患者中，他汀可降低肝硬度进展率（他汀组4.4%vs非他汀组8.1%），但无法逆转已形成的肝纤维化。

这一结果提示，他汀类药物可作为MAFLD“心肝共治”的基础药物之一，尤其适合非肝硬化、合并心血管风险的患者，但需注意其对肝硬化患者的肝脏获益有限，需联合其他针对性治疗。

四、MAFLD心肝共治：指南关注不够

指南关注不足：交叉学科的普遍困境

“心肝共治”是MAFLD领域的新兴交叉方向，目前指南共识的关注度显著不足，远不及急性-慢性肝衰竭（ACLF）等成熟领域。从国际指南演变来看，相关共识的数量少、进展慢：

• 2015年：印度国家肝病学会、内分泌学会、心脏病学会联合发布立场文件，首次提出MAFLD是心血管疾病的危险因素，但仅为初步观点，缺乏循证支撑；

• 2020年：MAFLD命名更新，推动MAFLD从“肝脏局部疾病”向“全身代谢疾病”的认知转变，为“心肝共治”奠定理论基础；

• 2022年：AHA发布科学声明，提及MAFLD与心血管疾病的关联，但未深入机制与管理策略；

• 2023年：国际多学科共识，由52位来自31个国家的专家（肝病54%、心血管27%、内分泌10%、其他9%）制定，涵盖MAFLD的心血管风险评估、筛查与管理，“完全同意”率从Round1的67.1%-72.4%提升至Round2的92.8%-95.7%；

• 2025年：新加坡团队主导的 Cardiovascular-Liver-Metabolic Health 科学声明，基于改良德尔菲法提出MAFLD在心血管疾病中的筛查、诊断与管理建议，进一步推动“心肝共治”的临床实践。

分型与精准管理：聚类分析的新探索

MAFLD患者的预后存在显著异质性，部分患者以肝脏结局为主，部分以心血管结局为主，需通过分型实现精准管理。国际上已开展相关探索：

2024年 Nature Medicine 发表两篇背对背研究：

① 基于临床参数（年龄、BMI、HbA1c、ALT、LDL-C、甘油三酯）构建数据驱动模型，在欧美人群中识别出不同预后亚型；

② 基于基因多态性（如PNPLA3、HSD17B13）构建多基因风险评分，预测MAFLD进展风险。

本团队基于温州真实世界队列（57813例）、香港CDARS队列（21547例）、新加坡糖尿病登记队列（39972例），在亚太人群中验证临床参数分型模型。结果显示，该模型可有效预测MAFLD患者的心血管事件（HR=1.262-1.559）、肝脏相关事件（HR=1.557-2.403）及2型糖尿病风险（HR=1.578），与欧美人群结果一致，但需进一步优化以适配亚太人群的流行病学特征。

此外，本团队基于多组学（肝脏组织蛋白组、血清代谢组）将MAFLD分为“代谢活跃型”“肝硬化高风险型”“肝癌高风险型”，为精准治疗提供靶点，但目前仍处于科研阶段，需更多临床转化研究。

五、总结与展望

MAFLD“心肝共治”是整合医学在肝病领域的重要实践，当前已取得三方面进展：其一，通过多队列研究与基础实验，明确了高血压、心肌梗死等心血管因素对MAFLD进展的影响及分子机制；其二，优化了无创评估体系，推动动态监测与社区筛查，为“心肝共治”提供技术支撑；其三，梳理了潜在治疗药物的多系统获益证据，明确他汀类药物的临床价值。

但仍面临三大挑战：

一是“心到肝”的认知仍需加强，需推动心血管与肝病领域的深度协作；

二是指南共识的更新速度滞后于临床需求，需加快多学科共识的制定与推广；

三是精准分型的临床转化不足，需结合亚太人群特征构建本土化模型。

未来，希望能与包括福建同仁在内的国内外学者携手，在队列建设、机制研究、药物研发等方面开展更多合作，推动MAFLD“心肝共治”从理论走向实践，最终改善患者的整体预后。

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