分娩镇痛能显著减轻产程中的疼痛，让产妇得到充分休息、节省体力，进而促进产程进展^[1]。在众多镇痛方式中，椎管内阻滞作为主流麻醉技术被广泛应用，主要包括硬膜外阻滞与腰硬联合阻滞（CSE）两种方式^[2]。其中，硬膜外阻滞因临床应用广泛、不良反应相对少见而备受推崇，不过也存在阻滞不完全、起效缓慢等弊端^[3]；而CSE虽起效迅速，却伴随着较多潜在并发症^[4]。近些年来，硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）技术逐渐兴起。但有研究指出，该技术相较于传统硬膜外阻滞并未展现出明显优势^[5]。据推测，或许是由于硬脊膜自身的弹性支撑作用，以及单次穿刺后形成的孔洞可能出现完全或部分闭合的情况，使得DPE技术未能凸显出比硬膜外技术更突出的优势。

多重硬脊膜穿破是否能改善硬膜外分娩镇痛的效果呢？根据推测，多重穿刺操作或许会弱化硬脊膜封堵创口的能力，进而增强硬膜外药物向蛛网膜下腔渗透，有望实现更理想的阻滞效果。近期一项发表于《Eur J Anaesthesiol》的一项前瞻性随机对照试验比较了双硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DDPE）与常规硬膜外阻滞用于分娩镇痛的镇痛效果及不良反应^[6]，使我们对DDPE技术应用于分娩镇痛的可行性与安全性有了初步认识。

方法

该研究为单中心、前瞻性、单盲、随机对照试验，研究对象为足月初产妇（妊娠≥37周）、单胎头位、ASA II级、宫颈扩张小于5cm，无明显产科并发症，无阴道分娩禁忌证。符合条件的产妇被随机分配至硬膜外组或DDPE组。

产妇进入产房后行常规监测，建立静脉通路，阻滞前静脉滴注乳酸钠溶液500 ml。两组产妇在进行分娩镇痛前均未使用其他镇痛药物，两组均采用相同的镇痛药物和PCEA参数。研究时间轴如图1所示，观察时间节点设定为：硬膜外阻滞前10分钟（T0）、阻滞后10分钟（T1）、20分钟（T2）、30分钟（T3）以及宫颈完全扩张时（T4）。

穿刺操作时产妇取左侧卧位，使用超声定位 L3-4 间隙。将 16号 Touhy硬膜外针置入硬膜外腔。在硬膜外组，Touhy针的斜面朝向头侧，将硬膜外导管插入4 ~ 5 cm。在 DDPE 组，Touhy针的斜面先朝向尾侧，进入硬膜外腔后，通过硬膜外针插入 25号脊麻针（Whitacre）进行首次硬膜穿刺。成功抽吸脑脊液后，拔出脊麻针，将 Touhy 针旋转 180 度，使斜面朝向头侧，再用脊麻针进行第二次硬膜穿刺。Touhy 针尖端的几何形状会使脊麻针偏转，从而使硬脊膜上的两个穿刺孔分开。第二次硬膜穿刺成功后，拔出脊麻针，经Touhy 针将硬膜外导管向头侧插入4 ~ 5 cm（图2）。在抽吸无血液或脑脊液后，通过导管注入 3 ml 1%利多卡因作为试验剂量。3 min后，若无血管内或蛛网膜下腔注射的迹象，则将硬膜外导管连接至PCEA镇痛泵。

两组均使用相同的镇痛药（0.1% 罗哌卡因加 0.5 μg/ml舒芬太尼）和 PCEA 参数。初始剂量为 10 ml，通过泵在 2 min内给予（T1）。PCEA 为 10 ml，持续时间 2 min；在上述 2 min输注结束后，设有 15 min锁定期；没有背景输注；最大剂量限制为40ml/h。在首次注射后 20 min（T2），产妇可根据需要使用 PCEA 按钮来缓解疼痛。

主要结局指标为产妇在首次输注负荷剂量后10min内达到充分镇痛的比例。充分镇痛定义为视觉模拟评分（VAS）≤30 mm。

次要结局指标包括阻滞质量、不良反应、产科分娩特征及新生儿结局等。

VAS疼痛评分从T0至T4进行记录。通过将酒精棉签测试的冷感进行对比评估感觉阻滞效果：若受试皮节的冷感强度低于上胸部区域，则表明阻滞成功。同时记录阻滞平面至T10（脐部水平）和S2（腘窝中点）的时间。采用数字评分法（NRS）评估产妇对分娩镇痛措施的初始启动及持续满意度。记录PCEA参数（总按压次数、给药次数、无效按压次数和总用药量）。阻滞效果的评估指标是PCEA总按压次数与实际给药次数之间的差值，该数值反映了产妇在提出镇痛请求后15min内未能获得满意镇痛效果的次数。

记录分娩镇痛后24h内不良反应，包括恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、发热、低血压、胎心率异常、呼吸抑制和7天内出现的硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。T3和T4时点使用改良Bromage评分法评估肌力（0分=膝关节和踝关节完全屈曲，1分=膝关节部分屈曲、踝关节完全屈曲，2分=无法屈膝但踝关节部分屈曲，3分=无法屈曲膝和踝关节）。记录三个分娩阶段的持续时间、分娩失血量、分娩方式（正常、产钳助产、剖宫产）、新生儿体重和新生儿1分钟和5分钟Apgar评分。

结果

在2023年6月至2024年3月期间，共招募了120名产妇（每组60人）（图3 )

两组具有相似的基线特征（表1）

在T1（75.0% vs.40.0%，P<0.001)和T3（98.3% vs.85.0%，P = 0.017)时，DDPE组获得充分镇痛的患者比例显著高于硬膜外组（表2）。

与硬膜外组相比，DDPE 组 在 T1（26  [20~34.5]mm vs.48  [26~59.5]mm，P <0.001)和T4（36.5[29~48.5]mm vs.44.5[30~59.75]mm，P= 0.01）时的VAS评分更低（图4）。

DDPE组阻滞起效更快（9[8~13.5]min vs.16[12~18]min，P<0.001）；需要追加镇痛的比例更低（8.3% vs.25%，P=0.014）；药物消耗量更少（70[50~90]ml vs.80[60~110]ml，P=0.005）。两组不良反应无统计学差异（P>0.05）（表3）。

结论

相较于传统硬膜外技术，DDPE于分娩镇痛起效迅速、效果良好，能有效提升椎管内阻滞的整体质量，更好地满足产妇对快速镇痛的需求。展望未来研究方向，开展DDPE与单次DPE、DDPE与CSEA之间的对比研究，无疑是极具探索价值的前沿领域。

产麻新谭·点评

该项研究基于对硬脊膜生理特性（粘弹性、穿刺孔闭合）的深刻理解，创新性提出“双硬脊膜穿破硬膜外阻滞”改良思路，通过两次硬脊膜穿刺尝试解决单孔 DPE 阻滞效果不稳定的问题，这个想法是非常值得肯定的。

不过，该研究中DDPE的对照组仅仅是传统硬膜外阻滞组，尽管结果显示了DDPE的优势，但并没有回答DDPE是否可以解决单次DPE阻滞效果不稳定的问题。

此外，该项研究还存在一些局限性。其一，该研究属于单中心、单盲设计，且样本量较小，这使得其在评估DDPE技术的安全性及有效性方面能力有限。为精准确定DDPE的最佳药物配比，后续有必要开展大样本量、多中心的深入研究。其二，视觉模拟评分法（VAS）高度依赖产妇的主观感受，而在宫缩临近阶段于不同时间点采集数据时，由于宫缩频率存在差异，易产生时间上的偏差。其三，关于药物分布与DDPE技术之间的关联机制，仍有待进一步深入探究。

当前尚无法明确DDPE技术相较于常规DPE技术是否具有优势，故而未来亟待开展DDPE与DPE技术的对比研究，以明晰各技术的优劣。

参考文献

[1] Zuarez-Easton S, Erez O, Zafran N, et al. Pharmacologic and nonpharmacologic options for pain relief during labor: an expert review. Am J Obstet Gynecol 2023; 228:S1246–S1259.

[2] Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, et al. Combined spinal-epidural verus epiduralanalgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003401.

[3] Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, et al. Epidural versus nonepidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD000331.

[4] Hattler J, Klimek M, Rossaint R, et al. The effect of combined spinal-epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings: systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2016;123:955–964.

[5] Wang L, Huang J, Chang X, et al. Effects of different neuraxial analgesia modalities on the need for physician interventions in labour: a network meta-analysis. Eur J Anaesthesiol 2024; 41:411–420.

[6] Yu H, Wang JF, Wang S, et al. Double dural puncture epidural improves quality of labour analgesia without increasing adverse effects in primipara: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2025;42(9):774-782.

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