前言：肺多发磨玻璃结节若考虑是多原发早期肺癌，临床上到底该把握怎样的原则？按理说看指南就可以了。指南是怎么表述的呢？我们来看2025年版中华医学会肺癌诊断指南上的意见：

也就是说首选是手术治疗，在不影响生存情况下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。次病灶若是纯GGO，受限于心肺功能无未能全部切除时，建议6-12个月随访。表达的意思主要是几点：1、手术是首选；2、心肺功能吃得消尽可能切除所有病灶；3、心肺功能吃不消且次病灶纯GGO时可随访。这是追求一网打尽的医生理念的基石，是符合指南精神的，所以也是非常原则上正确的。但现实真实世界中是否真的该如此来把握手术指征与手术方式呢？显然多发以磨玻璃密度为表现的早期肺癌是个新的事物，人们对其认识仍有限，仍在摸索中。所以以传统肺癌的理念来指导的就会“符合指南精神，但现实中却是不妥当的”。近期于2025年10月7日发表于《Radiology》的重磅论文《磨玻璃结节CT随访与手术治疗的10年生存结果比较》指出：基于大样本（684例患者的1003个磨玻璃结节）及长达10年的随访，首次明确证实磨玻璃结节（包括随访期间体积增大的结节）采用CT随访与手术治疗的10年总生存期、7年无复发生存期均无显著差异，为CT随访策略的安全性提供了强循证依据。

文章结论：对于磨玻璃结节，随访观察与手术治疗的长期生存结果无显著差异，且随访期间结节稳定与体积增大患者的生存结果也无显著差异。因此，在磨玻璃结节出现实性成分之前，采用 CT 随访观察可能是适宜的管理方式。如果是这样，那纯GGO何必追求同期切干净呢？况且本身容易多发与再检出新的病灶。

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病史信息：

主  诉：

发现肺部阴影2年余。

现病史：

患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-09-10杭州市肿瘤医院复查胸部CT：两肺多枚微磨玻璃灶，其中三枚结节，右肺上叶（SE4，IM44、IM56）、右肺下叶（SE4，IM159）AIS需考虑，建议专科检查；余两肺结节，Lung-RADS 2，建议年度复查。纵隔多枚小淋巴结。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看主病灶情况：

病灶位于右肺尖，密度较淡，但瘤肺边界较为清楚。

表面有浅分叶，灶内有少许偏实性成分，而且紧贴脊柱旁的胸膜，两者之间没有间隙，纵隔侧略有牵拉。

灶内有血管走行，表面有分叶，紧贴胸膜。

边缘毛糙，表面不平，灶内血管穿行明显。

上图层面瘤肺边界清，密度低。

上图与胸壁间出现了间隙，瘤肺边界清楚。

病灶血管穿行明显，瘤肺边界清楚。

边缘区淡而轮廓仍清。

其他病灶情况：

次病灶1：右肺尖淡而小的磨玻璃结节，轮廓也清楚，离主病灶不远。

次病灶2：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，贴胸膜近，轮廓与边界清。

次病灶3：左上叶胸膜下结节，紧贴胸膜，略有牵拉影响，实性成分不明显。

次病灶4：左上叶很淡的磨玻璃结节，轮廓也清。

次病灶5：左上叶靠肺门部较近的地方淡磨玻璃结节，轮廓清。

次病灶6：右下叶前内基底段淡磨玻璃结节，轮廓清。

临床考虑：

1、诊断问题：两肺多发磨玻璃结节，虽然密度不高，但都是轮廓与边界清楚，随访过仍在，是要考虑肿瘤范畴的。主病灶从密度来看像原位癌，但因为有血管穿行，所以考虑是加一级，该考虑微浸润性腺癌的可能性大；次病灶中密度很低的基本上是肺泡上皮增生可能性大，左上胸膜下略牵拉胸膜的则相对厉害点，也可能不典型增生。

2、手术问题：主病灶由于紧贴胸膜且有血管进入并穿行，表面有分叶，加上位置好能亚肺叶切除，是可以考虑切除的。手术方式的考虑上，许多同道可能会追求右侧三处病灶一网打尽，由于一是反正进去了，二是三处病灶都是能亚肺叶切除的位置，三是心肺功能吃得消。所以可能的手术方式式可以是：（1）右上叶尖段切除（解决主病灶与次病灶1）加右下叶前内基底段切除（解决次病灶6）；（2）右上叶尖段切除加右下叶定位后大点的楔形切除；（3）右上叶楔形切除加下叶前内基底段切除；（4）两处均楔形切除，但由于次病灶6位置虽浅，但不太靠胸肋面，提起中间部分较为困难，会不得不损失一部分正常的肺组织，切除范围可能并不会非常小。如果要带掉次病灶1，也要将肺尖往下面点切，损失也会多点。

3、我的想法：两肺现在有七处病灶，以后仍极可能再检出新的，而目前有一定风险的只有主病灶，如果没有此灶，均可随访不用管。所以从解除风险的角度看，只需解决主病灶。而且由于此灶紧贴胸膜，进胸后能直接看见，切除的范围可以控制在比较小，对肺功能的影响可以很小。次病灶1与次病灶6近年风险低，而对肺结节的认知以及诊断与外科手段可能在几年内就会有不同，或许再随访下，此两灶以后穿刺切除（华西报导过的方法成熟以后适应证能扩展到类似结节时）或消融解决也一样（要待指南认定消融在针对磨玻璃肺癌中确实等同于手术切除，否则个人仍主张在心肺功能不能耐受情况下的退而求其次的选择），那么届时再来处理次病灶创伤更小、风险更低，对机体更有利。

最后结果：

经过充分的沟通与解释，患方同意选择只处理主病灶的方案，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术：

主病灶剖面灰白，质稍硬。

快速切片报：贴壁生长的腺癌。

常规病理示：原位癌伴微浸润。

感悟：

肺结节的手术并不难，个人觉得难在临床决策与思路。同样的病例，如果选择上叶尖段切除加下叶前内基底段切除同样提符合诊疗指南的，或者更符合，但如果那样做，创伤与肺功能的损失是否对患者最优最有益？有的中心可以非常漂亮流畅的完成肺段或亚段的切除，或者机器人辅助下的手术，花费可能达10万上下，效果预后可能是与只局部切除主病灶一样的，切除更多的肺组织，花更多的钱，又更符合目前指南精神，孰是孰非，大家以为如何？我总觉得：在知道磨玻璃肺癌不同于传统肺癌且容易多发、并无法获知致病原因从而阻断其再长的情况下，以最小的代价解决最主要的问题，应该是应该遵循的原则。

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