摘要

背景：胸横肌平面阻滞（TTPB）和竖脊肌平面阻滞（ESPB）在心脏手术中广泛应用，以避免大剂量麻醉性镇痛药物的使用，有助于实现快速拔管。本研究拟比较TTPB和ESPB对于接受心脏手术的儿科患者的镇痛效果。本研究在一所大学附属儿科医院内实施（ClinicalTrials.gov NCT05559684）。

地点：三级大学附属儿科医院。

研究对象：60 例在2022年11月至2023年8月期间接受心脏矫正手术的患儿。

干预措施：采用密封信封对研究对象实施随机化，分为对照组、ESPB组和TTPB组，每组20例。对照组手术期间输注0.5 μg/kg/h芬太尼，切皮、锯胸骨和主动脉插管时分别追加1μg/kg；ESPB组手术期间输注0.5 μg/kg/h芬太尼，进行超声引导下双侧ESPB，每侧注射0.4 mL/kg的0.25 %布比卡因和1%利多卡因1:1混合液；TTPB组手术期间输注0.5 μg/kg/h芬太尼，行双侧超声引导下TTPB，每侧注射0.4 mL/kg的0.25 %布比卡因和1%利多卡因1:1混合液。

测量指标和主要结果：主要结局指标是术中芬太尼的总使用量，次要结局指标包括血流动力学、首次补救性镇痛的时间、术后芬太尼使用量、拔管时间和不良事件。TTPB组术中芬太尼消耗量显著低于对照组（3.4±2.9 vs 6.7±4.2），均值差为3.35，95%置信区间为（0.84，5.86），P=0.006。ESPB组和对照组无显著性差异。TTPB组和ESPB组在主要指标上差异不显著，均值差为1.2，95% CI（-1.31，3.71），P= 0.486。ICU内，TTPB组的芬太尼消耗量较对照组显著降低（1.1±1.54 vs 4.6 ± 4.25，均值差为3.55，95% CI（1.5，5.6），P = 0.001。首次使用补救镇痛的时间TTPB组较对照组明显延长（5.15 ± 4.21 vs 1.95 ± 3.5，均值差-3.2，95%CI（- 5.68，-0.72），P = 0.04；ESPB组补救性镇痛略早于TTPB组（ESPB组为4.9 ±4.4，均值差为-0.25，95%CI（-3.01, 2.51），P=0.979，ESPB组与对照组无显著差异（p=0.064）。TTPB组快速拔管（6小时内）的比例显著高于ESPB组（85% vs 50%，相对风险比= 0.58，95% CI：0.36，0.94，P= 0.018）和对照组（85% vs 30%，RR= 0.35，95% CI：0.17-0.706，P< 0.001）。超快速拔管（2小时内）比例TTPB显著高于对照组 （60% vs 15%，RR= 0.25，95% CI：0.08，0.75，P= 0.007。

结论 在小儿心脏手术中，超声引导下双侧胸横肌平面阻滞（TTPB）与竖脊肌平面阻滞（ESPB）都可以减少伤害性刺激，实现相似的镇痛效果，有助于快速拔管；与ESPB相比，TTPB在快速拔管方面更具优势，超快速拔管比例是ESPB的2倍。

研究背景

儿童心脏矫正手术包括一系列大手术，这些手术对围手术期疼痛控制的需求十分迫切；因此，治疗的艺术始于尽量减少或消除疼痛。

过去20年里，使用强效麻醉性镇痛药实施儿科心脏麻醉非常普遍。除了重要的血流动力学稳定性优势外，大剂量麻醉性镇痛药为主的麻醉技术还能减轻应激反应。然而，大剂量麻醉性镇痛药可能导致过度镇静、呼吸抑制和术后长时间机械通气。

近年来，新的区域镇痛模式开始出现：这些局部镇痛技术可以减少神经内分泌应激反应，提供出色的术后镇痛效果，促进早期术后拔管。

我们已知的：我们已知的新的局部镇痛方法中，双侧胸横肌平面阻滞（TTPB）最近被重新定义为深部胸骨旁肋间平面阻滞，可以为前胸壁手术提供镇痛，并被证明是正中胸骨切开术心脏手术患儿的有效镇痛手段。

双侧竖脊肌平面阻滞（ESPB）也是最近在小儿心脏手术中使用的镇痛技术之一。它是处理正中胸骨切开术术后急性疼痛的一种可行性技术，且没有出现任何严重并发症。

在这项研究中，我们假设TTPB在通过正中胸骨切开术进行矫正心脏手术的儿科患者中，能提供与ESPB一样好的镇痛效果，并有助于减少麻醉性镇痛药的使用量，实现快通道和超快通道拔管方案。主要结局指标是术中芬太尼总用量，次要结局指标包括血流动力学、首次追加补救性镇痛的时间、术后芬太尼用量、拔管时间和不良事件。

研究方法

本研究已获得大学麻醉学系以及当地伦理和研究委员会的批准。在手术前，已从每位患者的父母或监护人处获得书面知情同意书。本研究在ClinicalTrials.gov网站的前瞻性注册日期为 2022年9月28日（注册号：NCT05559684），首例患者入组日期为2022年11 月1 日（https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/action/SelectProtocol?sid=S000CAA9&selectaction=Edit&uid=U0003XNV&ts=2&cx=7uq0~cd）。

患者

根据计算得出的样本量，本研究纳入了2022 年11月至2023 年8月期间在儿科心胸外科手术室接受心脏矫正手术的67例患儿。最终，共有60例患者按照纳入和排除标准完成了研究方案（即对60 例患者进行符合方案分析）。对于主要结局指标，对全部67例随机分组的患者进行意向性分析。

纳入标准

本研究纳入了年龄在6个月至4岁之间，接受经胸骨正中切口进行心脏矫正手术的患儿，手术类型包括房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、房室通道（AVC）修复、法洛四联症（TOF）、格伦手术、Fontan手术以及主动脉瓣下隔膜切除术。

排除标准

排除标准包括：患者父母或法定监护人拒绝参与；术前进行机械通气；术前输注正性肌力药物；已知或疑似患有凝血功能障碍（如先天性的血友病、血管性血友病或遗传性血小板疾病，或后天性的，由服用抗凝药物、持续使用抗生素、肝脏疾病或弥散性血管内凝血引起）；再次手术；血小板计数低于150，000/μL；国际标准化比值（INR）大于1.4；严重肺动脉高压（＞70 mmHg）；预计体外循环时间超过90分钟或主动脉阻断时间超过45分钟；从诱导麻醉到转入重症监护病房（ICU）的总时间超过5小时。

研究分组

1.对照组：该组20例患者在整个手术过程中接受芬太尼输注，剂量为0.5μg/kg/h，在皮肤切开、胸骨切开和主动脉插管时额外给予1μg/kg。

2.ESPB组：该组20例患者在手术全程接受芬太尼输注（0.5μg/kg/h），并在超声引导下双侧进行ESPB，每侧注射0.4mL/kg（0.25%布比卡因和1%利多卡因1:1混合溶液）。

3.TTPB组：该组20例患者在手术全程接受芬太尼输注（0.5μg/kg/h），并在超声引导下双侧进行TTPB，每侧注射0.4mL/kg（0.25%布比卡因和1%利多卡因1:1混合溶液）。

在任何研究组中，若患者平均动脉血压（MABP）或心率（HR）升高超过基线读数的20%，则给予1μg/kg 芬太尼作为术中补救镇痛。

随机化与盲法

采用密封信封进行随机分组，信封内分别装有20个对照组、20个ESPB 组和 20个TTPB 组的标签。所有组的麻醉管理均实施标准化流程。研究方案未对提供术中麻醉管理的麻醉医师设盲。阻滞操作由经验丰富的、擅长超声引导区域阻滞的麻醉医师进行，这些医师在后续研究中不承担其他职责。在ICU负责评估疼痛、给予镇痛药物和判断拔管时机的医护人员对干预措施不知情。

术前评估

在获得研究伦理委员会批准和知情同意后，所有患者在手术前1小时与家长一同进入麻醉前准备室。详细询问家长患儿的病史，然后对患儿进行全面详细的临床检查。检查所有检查项目结果，包括全血细胞计数、凝血功能、肝酶、肾功能、胸部X光、超声心动图/心导管检查以及血型。

术后评估

所有患者在转送至儿科重症监护病房（PICU）期间均保持气管插管状态。PICU 对所有患者的术后管理标准化，并在临床条件允许的最早时间进行拔管。必要时，通过静脉推注0.5μg/kg芬太尼进行机械通气时的镇静。若镇静效果不理想，则根据血流动力学状态以 0.2μg/kg/h的速率开始输注右美托咪定进行镇静。术后疼痛评估采用FLACC评分，患者入 ICU后立即评估，然后在术后1小时、2小时、4小时、8小时和 12小时各评估一次。在机械通气下处于放松或镇静状态良好的患者被认为无痛（FLACC = 0）。否则，若 FLACC评分≥4 或为使机械通气患者保持安静，给予 0.5μg/kg 芬太尼静脉推注。按照本单位标准方案，每6小时静脉注射15mg/kg 对乙酰氨基酚。

当患者满足机械通气撤机标准（意识状态正常、具有足够的气道保护反射、FLACC 评分＜4、血流动力学稳定、超声心动图显示心肌收缩力良好、毛细血管再充盈时间＜5 秒提示外周灌注良好、尿量≥0.5mL/kg/min、动脉血气分析pH＞7.35且二氧化碳分压（PaCO₂）＜45mmHg、胸部X光无明显肺部病变、胸腔引流管出血量少、机械通气参数低且无明显残留心脏疾病）时，在拔管前至少60分钟将通气模式切换为持续气道正压通气+压力支持通气（CPAP + PSV）。当患者无呼吸窘迫迹象时进行拔管。

测量指标

1.术中：记录芬太尼总剂量以及心率（HR）和平均动脉血压（MABP）等生命体征，记录时间点包括：T₁，插管后5分钟的基线读数；T₂，皮肤切开后；T₃，胸骨切开后；T₄，主动脉插管后；T₅，脱离体外循环后；T₆，皮肤缝合后即刻。

2.儿科ICU：记录术后首次补救镇痛（使用芬太尼）的时间（即实施阻滞至患者 FLACC评分≥4的时间）；术后12小时内芬太尼的总消耗量；患者入ICU 后即刻、60分钟、2小时、4小时、8小时和 12小时的血流动力学指标（包括HR和MABP）；术后呕吐、血肿形成、瘙痒和局部麻醉药毒性等并发症的发生率；拔管时间（即手术结束至拔除气管导管的时间）。

统计分析

使用IBM SPSS Statistics 26软件（SPSS 公司，美国芝加哥）进行数据分析。分类数据以频数和百分比表示，采用卡方检验进行分析。使用Kolmogorov - Smirnov检验对连续数据进行正态性检验。符合正态分布的数据以均数 ± 标准差表示，采用单因素方差分析（ANOVA），并使用Tukey's事后检验进行组间两两比较。非正态分布的数据以中位数（四分位数）表示，采用Kruskal - Wallis检验进行分析。采用两因素重复测量方差分析评估剂量（组间因素，使用Tukey'事后检验进行组间两两比较）和时间（重复测量因素）的影响。P≤0.05 认为差异具有统计学意义。

研究结果

因各种原因排除7例符合随机分组条件的患儿（1例对照组患儿插管时间延长，每种神经阻滞组各有2例患儿术后再次探查，对照组2例患儿死亡）后，最终对60例接受心脏矫正手术的患儿随机均分三组并进行符合方案分析。对于主要结局指标，对全部67例随机分组患儿进行意向性分析，以检验排除患者对结果的影响（图1）。手术均在儿科心胸外科手术室进行。

图1 入组患者流程图

研究组间患儿的人口统计学数据和手术类型具有可比性（表1）。

表1.  三组患者的统计数据分析

主要结局指标为术中芬太尼的消耗量。意向性分析结果如下（表2）：TTPB组术中芬太尼消耗量（3.4±2.72）显著低于对照组（6.8±3.9），平均差异为 3.46，95% 置信区间（1.65，5.54），P=0.001。ESPB组术中芬太尼消耗量（4.64±2.6）较对照组（6.8±3.9）有所降低，但差异无统计学意义，平均差异为 2.19，95% 置信区间（-0.26，4.52），P=0.06。TTPB组和 ESPB 组在主要结局指标上无显著差异，P=0.37。

表2. 术中和术后芬太尼消耗量及拔管指标

在儿科重症监护病房（PICU）的前12小时内，TTPB组患儿的芬太尼给药剂量（1.1±1.54）显著低于对照组（4.6±4.25），平均差异为3.55，95%置信区间（1.5，5.6），P=0.001（表2）。TTPB组和ESPB组在ICU内的芬太尼总消耗量相当（分别为1.1±1.54和2.8±2.47），平均差异为- 1.70，95%置信区间（-0.38，3.02），P=0.176。此外，ESPB组患儿的芬太尼给药剂量（2.8±2.47）较对照组（4.6±4.25）明显降低，但差异无统计学意义，平均差异为- 1.85，95%置信区间（-0.37，4.07），P=0.129。对照组有2例患儿需要使用右美托咪定，而另外两组神经阻滞患儿均无使用。

在快速拔管时间（术后6小时内）方面，TTPB组85%的患儿在6小时内完成拔管，而ESPB 组为50%，对照组为30%。因此，TTPB组患儿的快速拔管率显著高于ESPB组，相对风险为0.58，95%置信区间（0.36，0.94），P=0.018；也显著高于对照组，相对风险为0.35，95% 置信区间（0.17，0.706），P<0.001。

三组患儿入PICU时以及入ICU后1、2、4、8和12小时的MABP和HR值具有可比性。

三组患儿首次补救镇痛时间具有统计学差异，P=0.027（图 2）。TTPB组首次补救镇痛时间（5.15±4.21）显著晚于对照组（1.95±3.5），平均差异为- 3.2，95%置信区间（-5.68，-0.72），P=0.04。ESPB组患儿首次补救镇痛时间（4.9±4.4）略早于TTPB组，平均差异为- 0.25，95%置信区间（-3.01，2.51），P=0.979；与对照组相比，首次补救镇痛时间非显著延长，平均差异为- 2.95，95% 置信区间（-5.5，-0.4），P=0.064。此外，拔管时间的生存曲线显示，三组间拔管时间差异具有统计学意义（P<0.001）。TTPB组拔管时间（3.1±2.57）显著早于ESPB组（6±4.02）和对照组（7.3±3.43），P值分别为0.026和< 0.001（图 3）。

图2. 首次补救镇痛时间的生存曲线分析

图3. 拔管时间的生存曲线分析

FLACC评分

研究组间患儿在PICU入院时、术后1、2和12小时的FLACC（面部、腿部、活动、哭闹、可安抚性）疼痛评分具有可比性。术后4小时，TTPB组 [中位数（四分位数间距）为1（1，1）] 和ESPB组 [1（0，1）] 的疼痛评分中位数显著低于对照组 [1（1，2）]，中位数差异为1，95% 置信区间（-1，0），P值分别< 0.001和0.01。术后8小时，TTPB组 [0（0，1）] 和ESPB组 [1（0，1）] 的疼痛评分中位数也显著低于对照组 [1.5（1，2）]，TTPB组与对照组比较，中位数差异为1，95% 置信区间（2，1）；ESPB组与对照组比较，中位数差异为（1，0），P值分别为0.027和0.025 ，详见表3。

表3.  PICU前12小时内的FLACC评分

在拔管延迟的原因方面，对照组60%的病例存在 FLACC评分> 4且动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>45 mmHg 伴呼吸窘迫的情况（表明术后疼痛评分较高，阿片类药物用量较大），而ESPB组为 20%，TTPB组为 15%。因此，可以认为与对照组相比，两种阻滞方式的应用均显著减少了患儿出现这些情况。其他导致拔管延迟的原因不受阻滞方式的影响（表2），因此ESPB组与 TTPB组相比，早期拔管失败并非与镇痛效果相关，而是受机械通气等方面影响。

在超快速拔管时间（术后2小时内）方面，TTPB组60%的患儿在2小时内完成拔管，而 ESPB组为30%，对照组仅为15%。因此，TTPB组患儿的超快速拔管率显著高于对照组，相对风险为0.25，95% 置信区间（0.08，0.75），P=0.007，见表2。

两组研究对象均未出现与ESPB或TTPB操作相关的不良事件，如血肿形成、气胸、血胸、心包穿刺导致潜在的心包积血或心包内注射、血管内注射、局部麻醉药全身毒性反应、胸廓内动脉损伤、感染或神经损伤。

讨论

在接受经胸骨正中切开进行心脏矫正手术的儿科患者中，充分的术中和术后疼痛控制至关重要。目前全球普遍趋势是采用多模式镇痛，推崇新的区域疼痛管理方式，旨在减少大剂量麻醉剂的使用，降低神经内分泌应激反应，提供出色的术后镇痛，并促进术后早期拔管。本研究旨在比较在接受经胸骨正中切开进行心脏矫正手术的儿科患者中，术中及术后使用双侧超声引导下TTPB与ESPB的疼痛控制效果，从而减少术中及术后麻醉剂的用量。

尽管已有多项研究探讨了每种阻滞方式作为良好镇痛技术的有效性，但本研究首次将这两种阻滞方式相互比较，并设置了仅使用阿片类药物镇痛的对照组。本研究纳入的患者被随机分为三组。研究结果支持以下假设：在接受心脏矫正手术的儿科患者中，超声引导下双侧TTPB 的镇痛效果 ESPB相当。此外，接受TTPB的患者比接受ESPB的患者更能实现快速康复方案。

虽然TTPB直接作用于T2至T6肋间神经的前皮支，但ESPB对前胸壁的作用机制仍不清楚。一些理论认为，它通过椎间结缔组织中的通道扩散到椎旁间隙，在那里作用于腹侧支和脊神经根。其他理论则认为局部麻醉剂扩散到硬膜外间隙，此外还有许多其他作用机制，如筋膜介导的镇痛或淋巴扩散。

本研究仍存在一些局限性。最重要的是，儿童使用ESPB或TTPB时，局部麻醉剂的合适剂量和浓度尚未明确界定，且未测量血浆水平以评估局部麻醉剂全身毒性的风险。其次，单次注射这两种阻滞方式的作用时间有限；因此，如果进行额外的研究，采用局部麻醉剂持续输注的方式，可能会获得更好、更持久的术后镇痛效果。第三，样本量相对较小，我们期待未来的研究能纳入更大的样本量和更多的变量。第四，由于假阻滞通常不被接受，为术中护理提供麻醉的医生很难做到盲法。第五，对照组患者进行了更复杂和重复的手术（双向格林手术）。最后，儿科人群的疼痛评估仍然具有挑战性。

结论

TTPB和ESPB在减轻疼痛、减少麻醉剂用量、促进早期拔管方面效果相似，但TTPB在快速和超快速拔管上更具优势。

参考文献

Analgesic Efficacy of Bilateral Ultrasound-Guided Transversus Thoracic Muscle Plane Block Versus Erector Spinae Plane Block in Pediatric Patients Undergoing Corrective Cardiac Surgeries: A Randomized Controlled Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2025 Jun;39(6):1495-1505.

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