炎症性肠病因其慢性、迁延不愈的特性，给患者带来沉重的疾病负担，也持续挑战着医疗体系。当前，随着DRG/DIP医保支付改革的深入推进，如何在控费压力下保障IBD患者获得充分、合理且高质量的个体化诊疗，成为亟待平衡的关键问题。与此同时，人工智能（AI）技术在IBD的评估领域展现出巨大潜力，但其标准化和真正融入临床实践仍有待探索与规范。IBD作为消化内科的复杂亚专科，其深入研究对病因探索、精准诊断和优化治疗至关重要，这要求我们反思并构建更有效的亚专科医生培养体系。而面对患者的长期病程管理需求，如何建立科学、连续、以患者为中心的照护模式，更是临床实践的核心命题。本次消化界专访聚焦四大关键维度——IBD支付改革的平衡之道、AI评估IBD的应用、IBD亚专科人才的深度培养、IBD患者长期管理策略，采访了武汉大学人民医院安萍教授、中南大学湘雅二医院王学红教授、中国人民解放军总医院第七医学中心贾燕教授、中南大学湘雅三医院田力教授，探讨IBD领域当前面临的挑战与未来的破局之路，旨在为提升中国IBD整体诊疗水平提供多维度的思考。

消化界：

当前DRG/DIP支付方式的改革对于IBD患者就医有何影响，您认为应如何平衡这一问题？

安萍教授：

当前，医保支付方式经历了显著变革，特别是在实施DIP/DRG医保支付模式的背景下，CMI医院面临的考核压力增大。对于消化内科、风湿科等科室的患者而言，若需长期接受生物制剂治疗，医院的收治压力显著上升。患者自身可能对此感到困惑，不知如何应对。IBD的诊疗过程极为复杂，个体差异显著，且该疾病具有复发性。特别是克罗恩病患者，长期手术风险逐年增加，临床诊治压力不断加剧。如何妥善解决患者收治的现实矛盾，已成为我们面临的重要挑战。

个人认为我们可以在两个方面做出调整。首先，应充分发挥基层医院、社区卫生服务中心及一级医疗机构的作用。当患者处于疾病缓解期或病情稳定时，可通过社区医院或一级医疗机构进行规律的生物制剂输注。通过城市紧密医联体或县域医共体，将总费用控制在合理范围内，同时提高患者的就医便利性。然而，三级医院应专注于收治疑难杂症和危重患者。在此基础上，分级诊疗体系还需进一步完善。炎症性肠病的诊疗极为复杂，尤其是早期识别患者复发至关重要，因此上级医院需对下级医院提供合理指导，并帮助医生进行早期复发识别。任何医疗体系的改革或患者就医模式的转变，都应以患者为中心，减少患者远期复发是我们的终极目标。因此，上级专家对下级复查的指导和患者跟踪至关重要。我们需要运用智慧解决这些现实问题。对于需要在大型三甲医院或顶级医院接受长期治疗的患者，应充分利用三甲医院门诊生物制剂输注的功能。临床研究和患者收治过程也应实现良好的随访。通过发挥三甲医院门诊生物制剂输注的优势，并加强上级医院与基层医院的联动，不仅有利于患者，控制门诊费用，也有助于准确反映炎症性肠病在CMI值中的临床诊疗难度，确保CMI真实反映疾病的诊疗复杂性。

消化界：

AI技术发展如火如荼，其在IBD评估中的标准化与临床应用目前如何？

王学红教授：

近几年人工智能AI技术突飞猛进的发展，极大推动了医学领域的变革，它可以实时评估大量的数据，并预警临床医生可能忽视的细节。人工智能可以通过机器学习来模拟和复制专家判断和预测临床结果，并且重复性好。在内镜的诊断，疾病的评估活动性和严重程度及并发症方面表现都相当不错。

目前有很多的人工智能应用于溃疡性结肠炎内镜下的活动度评估的研究，并且已经显示出人工智能具有媲美专家评估溃疡性结肠炎内镜图像的能力，将人工智能用于溃疡性结肠炎疾病严重程度的评估也是当前的热点之一。人工智能评分可以识别溃疡性结肠炎特征的模式、异常、炎症程度，对疾病进行客观、准确的评估，对疾病的严重程度进行量化，可以增强疾病进展的预测能力和对治疗的应答。在美国的一项研究，利用计算机视觉改进UC临床试验中内镜下炎症的量化评估研究结果显示，人工智能可以更好地量化溃疡性结肠炎内镜下的炎症的程度，而我国的一项研究也显示出利用人工智能可以对组织学炎症活动进行有效的评估。这项研究基于英国和中国炎症性肠病的诊断的指南，建立溃疡性结肠炎（UC）炎症活动度组织学分级的人工智能辅助诊断系统。使用南京鼓楼医院603例UC 病理全玻片图像构建模型训练集和内部测试集，使用珠江医院212例UC 病理全玻片图像作为外部测试集，结果显示，与不同专业水平的病理医师的诊断结果进行对比分析发现，AI算法达到了与具有 5 年经验的病理学家相当的熟练程度。但是目前AI在UC的应用中仍有数据多样性、系统透明度、跨学科合作等一些亟待解决的问题。

但是克罗恩病内侧的病变和解剖学上面它具有极大的异质性，这给我们当前使用人工智能进行图像分类带来很巨大的一个挑战。但是我们相信，随着人工智能技术的发展，这一瓶颈的问题是可以得到解决的。也可以预见在人工智能和大数据迅猛发展的背景下，未来的前景是利用内镜数据和临床的信息，并结合多组学包括基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学、微生物组学等等大数据，进行疾病的精准分型，来构建开发用于诊断鉴别诊断、评估疾病和监测炎热性肠病的一些算法，以及对个体疾病特征有一个完整和精准的确定，能做到精细化的分型和精准化的管理，以获得了更好的预后。

消化界：

炎症性肠病作为消化内科的一种亚专科，需要临床医生能深入研究IBD病因、诊断和治疗，这类亚专科医生应如何培养？

贾燕教授：

炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两大类别，这是一种慢性、复发性且进展性的疾病。近年来，该病的发病率呈现逐年上升的趋势。迄今为止，其病因和发病机制尚未完全明确，部分患者的治疗难度较大，预后较差，且该病多发于青壮年，对社会人力资源造成了极大的破坏。作为全球性的疾病，炎症性肠病已经成为各大医院消化内科的重要亚专科之一。由于缺乏诊断的金标准，加上患者的异质性极强，因此需要结合临床表现、实验室检查、内镜影像和病理进行综合分析。在诊断过程中，必须首先排除感染性肠炎、缺血性肠炎、药物性肠炎以及肿瘤等疾病。因此，在诊断和鉴别诊断环节，除了专业的消化内科知识外，还需要影像学、病理学等多学科的协助。因此，多学科诊疗模式，即炎症性肠病多学科诊疗团队（IBD MDT）应运而生。IBD MDT是患者诊断治疗的核心。通过IBD MDT门诊、远程会诊以及519世界炎症性肠病日的义诊等多种形式，患者能够获得国内外IBD专家的会诊，从而制定出合理的诊疗方案，提高他们的生活质量。同时，炎症性肠病作为一种复杂的肠道疾病，其诊治水平在一定程度上反映了科室乃至整个医院的综合水平，因此各方都非常重视，包括多学科协助团队的建设以及亚专科医生的培养。

在炎症性肠病专科医生的培养上，选择合适的对象至关重要。炎症性肠病的医生需要具备情怀，因为他们经常需要利用休息时间，包括周末，为病人答疑解惑。正如伟大的科学家爱因斯坦所言，兴趣是最好的老师。因此，在选择专科医生时，我们必须首先询问医生是否对该领域有兴趣。当然，在兴趣的基础上，必须具备扎实的消化内科专科医生基础，并掌握核心技能。炎症性肠病的诊断中，内镜是一个非常重要的环节，但同时也需要多学科的合作。内镜能够在第一时间观察到镜下的病变，例如，如果在内镜下发现节段性的纵行溃疡，经验丰富的医生可能会考虑克罗恩病的可能性。因此，在进行胃镜检查时，医生可能会仔细观察回肠末端的小肠病变，以检查小肠是否有问题。此外，如果在内镜下发现梗阻性病变，即狭窄，导致内镜无法通过，此时应考虑使用细镜或与影像科、超声科医生沟通，通过影像或超声检查狭窄口侧端的病变。在疾病诊断明确后，对于狭窄性病变的治疗也是临床上的一个关键问题。此时，专科医生需要发挥核心作用，与外科医生、影像科医生以及内镜医生协商，并与病人共同决策选择内镜、药物治疗还是外科手术。因此，专科医生在这里扮演着至关重要的角色。

此外，许多患者并非因消化系统的典型症状而在消化科就诊。我们经常遇到一些患者因生长发育迟缓，或因肛周病变在肛肠科、儿科就诊。如果相关医生未能意识到该疾病，患者可能会被误诊或漏诊。我最近遇到一位患者，他在外院接受了两次肛瘘手术，术后症状仍然反复发作。这时，他开始怀疑是否不仅仅是肛周病变的问题，于是来到我们医院就诊。了解情况后，我建议患者首先进行肠镜检查。通过肠镜以及影像病理等检查，最终确诊为活动期、进展期的克罗恩病，从而迅速制定了治疗方案。因此，专科医生应时刻警惕，以避免患者走弯路。我在临床上遇到一位老年患者，他因肺癌接受了化疗和免疫治疗，之后明显出现腹泻和便血。在外院进行肠镜检查后，考虑为典型的溃疡性结肠炎。然而，老年患者并非炎症性肠病的高发人群，且病程较短，此次发病前有明显的药物使用史。综合诊断后，我们认为该患者是由于PD-1免疫检查点抑制剂引起的肠炎。因此，炎症性肠病的专科医生必须具备丰富的经验。除了丰富的经验，专科医生还必须将这些理念传递给其他科室的医生。例如，肛肠科医生对疾病缺乏足够的感性认识，此时我们需要做好宣传工作，与肛肠科、肿瘤科医生沟通，询问病人的大便情况、是否有便血，检查大便潜血和粪便钙卫蛋白。如果确实有问题，必须进行结肠镜检查以明确肠道情况。因此，我们希望其他科室的医生能够意识到这一疾病，以便患者能够早期转诊至消化科医生，从而获得及时救治。

其次，关于专科医生的培养，专科培训也极为关键。特别是现在有许多IBD中心，曾有一位儿童医院的副主任医师来到我们中心学习。儿童与成人在疾病诊断和治疗方面存在差异，因此希望借鉴中心成人的经验，包括诊断治疗和用药经验。通过学习规范的IBD诊疗流程，他能够对疾病进行完整的诊断，并在出现并发症后与相应科室的医生沟通，制定合理的治疗方案。因此，药物治疗、内镜治疗和手术都是我们在临床上常用的治疗手段。通过资深IBD专家对专科医生的一对一指导，特别是病例书写和病例讨论的指导，能够显著提升他们的能力。此外，我们还可以进行前瞻性和回顾性的临床研究，包括临床药物试验，以提升专科医生对疾病的认识。我们还鼓励专科医生积极参与国内外炎症性肠病相关的会议，特别是病例比赛或病例分享，这将有助于他们将理论与实践相结合，对后续专病知识的提升大有裨益。

消化界：

IBD具有慢性病程、迁延不愈的特点，临床上如何对这部分患者进行长期管理？

田力教授：

对于IBD这一慢性疾病，良好的长期管理对于改善患者的疾病结局至关重要。我们应深入思考并努力探索如何对这部分患者进行有效管理。同时，我们需要加强IBD团队的建设，培养专业的IBD医护团队，并紧跟国内外在该领域的最新进展。此外，我们应规范诊疗流程，确保患者接受标准化治疗。同时，我们应将IBD的最新进展和诊疗规范推广至基层医院，以便他们也能提供规范的治疗。鉴于IBD可能影响消化道以外的其他系统，如皮肤科、风湿免疫科、肛肠科和外科等，我们还需加强跨学科团队间的交流与合作。只有整个医疗团队对疾病有深刻的认识和管理， 我们才能做好患者的长期管理。

此外，患者本人也需正确理解疾病，这就要求我们医生进行更多的科普工作，包括患者教育和新媒体科普。我们还应利用志愿者团队的力量，通过患者间的相互影响和教育，达到更好的管理效果。因此，只有患者对疾病有更深入的了解，才能更好地配合IBD医生进行长期管理。同时，我们呼吁社会各界对IBD患者群体给予广泛关注，并期望政府能够提供政策支持，包括在就医、医保用药等方面为患者提供便利，减轻他们的经济负担，以便更好地管理疾病。我相信，只有从这三个方面共同努力，我们才能使患者得到良好的疾病控制，帮助他们更好地回归工作、学习和生活，为社会做出更大的贡献。

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