病史介绍

女性，56岁，因“腹痛、腹胀20+天，加重6天”入院。

 辅助检查

下腹部CT（图1）：

盆腔不规则混杂密度影，右侧约88×46mm，左侧约64×60mm，密度不均匀，边界不清，双侧附件结构显示不清，增强扫描明显不均匀强化，病变与子宫分界不清。考虑盆腔占位性病变，恶性肿瘤(卵巢来源可能性大)，病变侵犯子宫。

图1 下腹部CT平扫+增强：盆腔见不规则混杂密度影，密度不均匀，边界不清，双侧附件结构显示不清。

 组织病理活检1、大体肉眼观：

卵巢内见不规则结节性肿物（图2），70×68×36mm，有纤维包膜，切面灰黄、实性、均质，质地稍韧，部分区域有出血坏死，可见肿瘤累及输卵管。子宫浆膜面及子宫内膜均可见弥漫大小不一结节样肿物，伴出血及坏死。

图2 肉眼所见，左卵巢内见不规则结节性肿物，切面灰黄、实性、均质，质地稍韧。

2、镜下观：

镜下所见，卵巢病变中，低倍镜下（图3）正常卵巢组织消失，被弥漫分布的肿瘤所取代，中倍镜下（图4）肿瘤细胞呈弥漫片状生长，多灶区域凝固性坏死；高倍镜下（图5）瘤细胞胞体中等至大，胞质丰富，部分胞质透亮，核形态卵圆形、空泡状、不规则、扭曲、折叠，核分裂象散在易见，肿瘤组织间可见散在大淋巴样细胞，呈卵圆形或不规则形，核空泡状，可见核仁。背景较多散在嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞。

图3 低倍镜下正常卵巢组织消失，被弥漫分布的肿瘤所取代。

图4 中倍镜下肿瘤细胞呈弥漫片状生长，多灶区域凝固性坏死。

图5 高倍镜下瘤细胞胞体中等至大，核形态卵圆形、空泡状、不规则、扭曲、折叠，核分裂象散在易见。

3、免疫组化：

肿瘤细胞LCA(++)，CD3(++)（图6），CD2(++)，CD56(++)，TIA-1(++)（图7），CD8(+)，CD4(散在+)，ALK(-)，CD163(-)，CD20(-)，CK(-)，MPO(-)，CD10(-)，CD117(-)，CD123(-)，CD138(-)，CD34(-)，CD5(-)，CD7(-)，CD79a(-)，Kappa(-)，Lambda(-)，TdT(-)。分子病理结果:肿瘤细胞EBER/ISH(+)（图8）。

图6 免疫组化示肿瘤细胞CD3(++)

图7 免疫组化示肿瘤细胞TIA-1(++)

图8 分子原位杂交示肿瘤细胞EBER/ISH(+)

4、细胞学检查：

由于可见腹腔积液和胸腔积液，抽取中量胸腔和腹腔积液送细胞学检查，后细胞学（图9，图10）结果示：（腹腔冲洗液、胸腔积液及细胞蜡块）查见异型淋巴细胞，可疑淋巴瘤累及。

图9 细胞学（腹腔及胸腔积液）示异型的肿瘤细胞。

图10细胞蜡块示异型的肿瘤细胞。

 病理诊断

（双侧）卵巢结外NK/T 细胞淋巴瘤。

 讨论

1、概述

卵巢原发性淋巴瘤是极其罕见的卵巢肿瘤，卵巢原发性淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma， NHL)，占NHL总数0.5%，最常见的病理组织学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma， DLBCL)和Burkit淋巴瘤(Burkitt lymphoma， BL)。以T淋巴母细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤稍多报道，原发于卵巢的结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKL）更是罕见报道，既往仅1篇文献报道。

在临床实践中，由于卵巢ENKL极其罕见，临床症状不具特异性，易被临床妇科医师误诊为原发性生殖器恶性肿瘤，导致不必要的根治性手术。由于其预后和治疗方法与其他妇科恶性肿瘤完全不同，因此尽早明确诊断利于患者早期放化疗，直接影响患者预后。

2. 临床病理特征

（1）临床特点

由于卵巢原发性结外NK/T细胞淋巴瘤罕见、症状模糊，体格检查时的非特异性发现（如卵巢占位）往往不会联想到淋巴瘤，临床常在术后病理确诊，因此，正确的组织学诊断对于明确分期、制定治疗方法极为重要。

（2）发病机制

此部位原发性的结外NK/T细胞淋巴瘤极其罕见，其发病机制尚不清楚，在发病机制方面，因卵巢组织内无淋巴组织，故卵巢淋巴瘤多为继发性淋巴瘤，卵巢原发性淋巴瘤非常罕见，其组织学起源可能为卵巢门部或黄体血管内的淋巴细胞，也有研究认为起源于卵巢对炎症性疾病（如盆腔炎等）产生的反应性淋巴细胞或自身免疫病恶性转化而来。然而，可以明确的是，其与EB病毒感染密切相关，并且EB病毒感染与预后不良、局部复发率高、可能扩展到其他结外区域和巨噬细胞活化综合征相关。

（3）病理学特征 

大体观：

常表现为弥漫的肿块，易累及周围，切面灰白，实性，质地比较嫩，局灶常有坏死。

镜下观：

卵巢原发的结外NK/T细胞淋巴瘤的组织病理学特征和免疫表型与其他部位的结外NK/T细胞淋巴瘤基本一致，本例肿瘤细胞弥漫浸润生长，细胞形态多数为中等或大的细胞，胞核不规则，染色质粗颗粒状，大细胞有1个或多个核仁，泡状核，胞质中等或透亮，核分裂象活跃，并可见典型的凝固性坏死。

免疫表型：

肿瘤细胞LCA(++)证实为淋巴来源；CD3(胞膜和胞质+)、CD2(++)证实T细胞来源；CD56(++)、TIA-1(++)、CD8(+)、CD4(散在+)可提示细胞毒性T细胞来源，分子病理结果显示肿瘤细胞EBER/ISH(+)说明与EBV病毒感染相关。而阴性表达的标志物，CK(-)说明非上皮来源，除外癌；ALK(-)除外ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤，CD163(-)除外组织组织细胞来源，CD20(-)、CD79a(-)除外B细胞来源， MPO(-)除外髓系肉瘤，CD10(-)除外间质肉瘤，CD34(-)、CD117(-)除外间质瘤，CD123(-)除外母细胞浆细胞样树突细胞肿瘤，CD138(-)、Kappa(-)、Lambda(-)除外浆细胞瘤，CD5(-)、CD7(-)说明存在T细胞部分缺失，TdT(-)除外淋巴母细胞瘤。故本例免疫组化支持NK/T细胞淋巴瘤。

3. 鉴别诊断 

在鉴别诊断方面，主要与卵巢低分化癌、髓系肉瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤、子宫间质肉瘤进行鉴别，根据组织形态学特征和免疫表型可鉴别。

（1）髓系肉瘤：

ENKTL淋巴瘤肿瘤细胞常常大、中、小细胞混杂，核不规则，而典型粒细胞肉瘤细胞核较小，胞质嗜酸性，可结合临床资料、形态学及免疫组化检查MPO阳性等综合诊断。

（2）低分化癌/未分化癌：

癌细胞弥漫性浸润间质，形态与淋巴瘤相似，但癌细胞之间有连接，可形成癌巢，免疫组化检查 CK、PAX8呈阳性。

（3）神经内分泌癌：

肿瘤细胞较小，可呈弥漫性生长，也可呈岛状、梁状或条索状，可出现菊形团样结构，细胞表达神经内分泌指标 CgA、Syn、CD56，可资鉴别。

4.治疗及预后 

结外NK/T细胞淋巴瘤的治疗困难、复杂，结外NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，Ⅰ～Ⅳ期患者均可以门冬酰胺酶为主的联合方案进行化疗，对早期病灶局限患者（Ⅰ、Ⅱ期）辅以局部放疗，目前手术治疗疗效存在争议。有报道发现，低风险的原发性卵巢ENKL通常采用外科手术及术后化疗的方法治疗，可获得一定效果，提示卵巢原发性结外NK/T细胞淋巴瘤预后优于继发性结外NK/T细胞淋巴瘤。但总体而言，原发性结外NK/T细胞淋巴瘤是高侵袭性非霍奇金淋巴瘤，预后较差，死亡率高，目前尚无标准治疗方案。

参考文献：

1.Rajendran T， Kini JR， Prasad K: Primary Ovarian Non-Hodgkin's Lymphoma: An 18-year Retrospective Institutional Study and Review of Literature from India. Cureus 2023， 15(6):e40685.

2.郭莉， 张月华， 刘芳: 卵巢原发结外NK/T细胞淋巴瘤一例并文献复习. 白血病·淋巴瘤 2021， 30(7):429-431.

3.Luo B， He RQ， Peng ZG， Ma J， Feng ZB， Chen G， Zeng JJ: Unusual presentation of primary ovarian diffuse large B-cell lymphoma: a case report. Journal of ovarian research 2022， 15(1):47.

4.Grigoriadis C， Tympa A， Chasiakou A， Baka S， Botsis D， Hassiakos D: Bilateral primary ovarian non-Hodgkin's lymphoma and fertility preservation: 5-year follow-up. Il Giornale di chirurgia 2017， 38(2):77-79.

5.Tababi S， Kharrat S， Sellami M， Mamy J， Zainine R， Beltaief N， Sahtout S， Besbes G: Extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type: report of 15 cases. European annals of otorhinolaryngology， head and neck diseases 2012， 129(3):141-147.

6.Fox H， Langley FA， Govan AD， Hill AS， Bennett MH: Malignant lymphoma presenting as an ovarian tumour: a clinicopathological analysis of 34 cases. British journal of obstetrics and gynaecology 1988， 95(4):386-390.

7.Lin N， Song Y， Zheng W， Tu M， Xie Y， Wang X， Ping L， Ying Z， Zhang C， Deng L et al: A prospective phase II study of L-asparaginase- CHOP plus radiation in newly diagnosed extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type. Journal of hematology & oncology 2013， 6:44.

Tags： 【衡道丨病例】病理诊断——双侧卵巢的结外NK/T细胞淋巴瘤