CML

在引入酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 后，接受异基因造血干细胞移植 (allo-HSCT) 治疗慢性期慢性髓性白血病 (CP-CML) 的患者数量急剧下降。伊马替尼是引入临床领域的第一种TKI，主要用于一线治疗。在疗效不佳、耐药或不耐受的情况下，CML患者随后可接受第二代、第三代或第四代 TKI 治疗。然而，尽管第1、2、3、4代 TKI获得批准，但allo-HSCT仍适用于少数 CML 患者。

《Blood》近日发表文章，通过不同病例呈现 allo-HSCT 仍然是部分患者的最佳选择，讨论了 TKI 时代的移植指征。还提出移植策略以降低移植相关的发病率，特别是移植物抗宿主病 (GvHD)，以及CML背景下的死亡率，包括联合使用供者淋巴细胞输注 (DLI) 和 TKI 用于移植后分子进展。

病例1：对第三代TKI耐药的CML接受移植

患者为59岁女性CP-CML，Sokal评分为0.73（低危），EUTOS长期生存评分（ELTS）为1.1785（低危）。患者最初接受伊马替尼治疗，但6个月后因分子标志物持续存在（占比40%）而中断治疗。随后改用达沙替尼，一年后因BCR::ABL1国际标准化比率（IS）持续为1%且无突变，仅有短暂改善，又更换为泊那替尼。6个月后BCR::ABL1 ^IS降至0.4%，改用阿思尼布，但耐受性较差。之后患者接受10/10 HLA相合无关供者（MUD）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），预处理方案为减低强度化疗，包括氟达拉滨、特罗硫烷和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。移植后预防移植物抗宿主病（GvHD）的措施包括他克莫司、甲氨蝶呤以及体外去除T细胞（TCD），并加入alemtuzumab。移植后1个月的评估显示达到了完全分子学缓解（CMR），并且在2年的随访中持续保持CMR。

移植前多种TKI治疗失败

该病例展示了慢CP-CML患者在被推荐进行allo-HSCT之前，往往需要面对多种TKI治疗的复杂现状。对于经过至少3种TKI治疗（包括第三代TKI如泊那替尼）后仍出现疾病进展的CP-CML患者，allo-HSCT是一种可选择的治疗方案（图1）。

如果阿思尼布可用且有效，患者在达到主要分子学反应（MMR）后或在分子学进展时可以考虑进行allo-HSCT。如果推迟移植，应密切监测疾病进展，并在BCR::ABL1^IS≥1%，和/或在9个月内间隔3个月的情况下BCR::ABL1 IS超过MMR水平（BCR::ABL1^IS >0.1%或MR3，即BCR::ABL1^IS降低3个对数级）时考虑allo-HSCT。该策略在老年患者（>65岁）中尤其具有讨论价值，因为有研究表明，继续使用TKI治疗可实现长期生存。该策略的目标是避免疾病进展到急变期（BP）或慢性期CML超出第一慢性期（CP1），因为CP1之后的CML患者在移植后的预后比CP1-CML患者更差。尽管有研究指出，接受allo-HSCT前使用多种TKI可能会对患者移植后的生存产生不利影响，但这一观点仍存在争议。有研究显示，接受2种TKI治疗后进行移植的患者复发率更高，但对患者生存率并无影响。

耐药性、突变和附加染色体异常

治疗耐药率在治疗10年后可能高达10%，但只有25%的患者可能检测到突变。T315I突变是导致对所有TKI（除了泊那替尼和阿思尼布）耐药的关键突变，这是一个主要问题。对于携带T315I突变的CP-CML患者，一项回顾性研究比较了泊那替尼与allo-HSCT的效果，显示与接受allo-HSCT的患者相比，接受第三代TKI治疗的患者总生存率（OS）有所提高。然而，对于对第三代TKI无反应或疾病进展的患者，尤其是当阿思尼布不可用时（见图1），移植仍是可考虑的选择。在这种情况下，应迅速为对第三代TKI耐药的患者进行移植，以避免疾病转变为BP-CML。对于在TKI治疗下出现分子学进展且伴有附加染色体异常（ACA）的CP-CML患者，应考虑讨论allo-HSCT，因为这是加速期CML（AP-CML）的标准之一。特别是对于出现3q26.2重排（MECOM）、i(17)(q10)-7、del7q，或有超过1种ACA的患者，更应如此。

风险评估

已经开发了多种风险评分系统以预测CP-CML患者的预后。在TKI时代，ELTS显示出优越性，ELTS高危患者更容易死于CML，因此在治疗下有进展的风险，可能需要进行allo-HSCT。ELTS可能有助于识别可能需要allo-HSCT的高危患者，尽管尚未有研究在这一特定场景下对其进行评估。Gratwohl等人开发了一种CML-EBMT风险评分，用于预测CML患者在allo-HSCT后的预后，该评分使用简单的患者/供者变量（图2），此后该评分被广泛应用于CML以外的其他领域。图2A显示了根据该评分修改后的OS，而图2B则展示了2013年至2023年TKI时代的OS改善情况，每个风险类别在这一时期都有所改善，尤其是中高危（3-7）。然而，最近EBMT慢性白血病工作组（CMWP）回顾性研究了2006-2016年间接受移植的CML患者的预后，发现EBMT评分似乎不再起作用，表明需要定义一个新的评分系统。目前，在等待更适应当前时代的新评分系统的同时，将EBMT评分与造血干细胞移植（HCT）合并症指数（CI）结合起来，可能有助于更好地定义非复发死亡率（NRM）和生存率的风险。

预处理方案

对于CML患者，最佳的预处理方案仍有待确定。随着RIC或NMA的引入，allo-HSCT越来越多地被提议用于老年CML患者。一项回顾性研究比较了MAC与RIC，发现两者在OS、无进展生存率（PFS）或NRM上没有差异，但RIC组的早期复发风险更高，GvHD的累积发生率更低。一种以BU和氟达拉滨为基础的低毒性预处理方案也越来越被提议用于血液系统恶性肿瘤，取代了BU-CY方案，但在CML患者中没有具体的研究。作为一种前药，treosulfan因其更好的耐受性且不增加复发率而在不同血液系统恶性肿瘤中越来越频繁地被使用，并且已经在包括CML患者在内的二期研究中进行品谷。尽管数据有限，但treosulfan可能是接受allo-HSCT的CML患者中白消安的一个良好替代品。

表1总结了评估CML不同预处理方案的研究。简而言之，对于老年患者或有合并症的患者，应推荐RIC；而对于其他患者，则应推荐MAC。

GvHD预防

CP-CML是血液系统恶性肿瘤中对异体反应性T细胞最为敏感的疾病之一，这些T细胞也是GvHD相关发病率和死亡率的“罪魁祸首”。作为一种替代标准药物预防策略的早期预防策略，体外或体内去除T细胞（TCD）被采用。期望的是TCD实现降低GvHD的目标，不幸的是，它导致复发率和移植失败率的增加。作为体外TCD的工具，CD34+细胞选择的引入也尝试更好地控制GvHD，但同样导致复发率增加。为了规避这一限制，许多研究小组探索了基于移植TCD的新型移植工程策略，包括CD34+细胞选择，随后在不同时间点回输经过处理或未经处理的T细胞。这种方法降低了急性和慢性GvHD的发生率和严重程度，且没有增加复发的风险，但它们主要在小型单中心研究中评估。另一方面，广泛使用的体内TCD方法（使用ATG）也在CML中得到应用，结果显示GvHD的发生率降低、OS更好。随机前瞻性试验证实在无关供者移植使用ATG的好处，但仅纳入少数CML患者（5-10%）。

造血干细胞来源

如果骨髓（BM）最初是CML allo-HSCT的唯一造血干细胞来源，那么它逐渐被外周血干细胞（PBSC）所取代。然而PBSC的好处被GvHD风险增加所抵消，特别是慢性GvHD和NRM。该情况引发了是否PBSC仍应是首选来源的讨论，特别是在CP-CML中。除了严重影响患者的生活质量和增加死亡率外，GvHD也可能成为移植后干预措施（如DLI）的障碍，这对于对所有TKI耐药或不耐受的患者来说是一个重要限制。PBSC仍然是大多数中心晚期CML患者以及接受TCD移植患者的首选造血干细胞来源；骨髓可能是CP-CML患者的更优选择，尽管缺乏有力的证据。

供者选择

HLA全相合同胞是首选供者。随着HLA分型和GvHD预防技术的进步，不全相合无关供者（MMUD）移植在血液系统恶性肿瘤（包括CML）中的应用也越来越广泛，尽管一些CP-CML小规模研究显示其预后较差。然而，移植后使用环磷酰胺（PTCY）的应用已经使得不同供者类型对患者预后的影响最小化，正如最近两项EBMT慢性白血病工作组（CMWP）研究所示。此外，与标准GvHD预防相比，PTCY已被前瞻性证明可以降低血液系统恶性肿瘤患者的GRFS。因此，在没有HLA全相合同胞供者的情况下，可以选择其他所有供着类型（包括相合无关供者[MUD]、MMUD或单倍体相合供者）。表2总结了对需要allo-HSCT的CP-CML患者进行移植的操作手段。

案例2：对各代TKI均不耐受的CML患者进行移植

患者为34岁男性CP-CML，Sokal评分为1.45（高危），EUTOS长期生存评分（ELTS）为1.71（中危）。开始接受尼洛替尼300mg每天两次，一个月后剂量减至150mg，每天两次，1.5个月后因4级血液学毒性而中断治疗。BCR::ABL1^IS为1%，未发现突变。随后开始使用达沙替尼，但很快因3-4级血液学毒性而中断，当时BCR::ABL1^IS为0.1%。接受MRD allo-HSCT，预处理方案为MAC，包括氟达拉滨、treosulfan和ATG。GvHD预防措施包括他克莫司、甲氨蝶呤和体外TCD。移植后3个月评估显示完全血液学和细胞遗传学缓解，BCR::ABL1^IS持续为0.01%。没有发生GvHD，停止免疫抑制治疗，并开始使用伊马替尼，剂量为每天200mg，随后增加到每天400mg，两年后因达到MR^4.5而停药，三个月后因BCR::ABL1^IS增加而重新开始使用。移植后5年，患者处于CMR状态，没有发生GvHD。目前正在尝试新的伊马替尼停药试验。

不耐受性及其分类

该情况说明了在CP-CML患者中维持TKI治疗是多么困难，尤其是如果发生3-4级骨髓毒性。尽管在3级毒性的情况下，首先采取的措施是减少TKI剂量，甚至中断治疗，并在恢复到2级以下时重新开始，但在4级毒性的情况下可能会考虑更换TKI。正如该案例中所描述的，可能并不总能以足够的剂量和/或持续足够的时间维持治疗，以获得足够深度的反应，从而防止疾病转变为进展期阶段。如果所有措施（如减少/中断/更换TKI）都无效，那么allo-HSCT就成为了唯一剩下的选择。除了血液学副作用外，还可能遇到其他类型的TKI副作用，最常见的包括胃肠道症状、水肿、肝毒性、皮肤反应、心血管并发症和肺部影响。维持TKI治疗而非进行allo-HSCT会很复杂，因为治疗不得不频繁中断，存在分子学进展的风险，而且由于TKI中断时间较长，还存在疾病进展到进展期CML的风险。此外，对于没有合并症且有HLA相合供者的年轻患者，移植的好处显然超过风险，特别是因为长期使用TKI对年轻患者可能是有害的，潜在的长期副作用可能在几十年后才会出现。

患者认知

另一个重要方面是患者对不良事件（AE）的感知。即使医生不认为这些不良事件严重，但对于无法继续治疗的患者来说，但如果患者在不适当条件下进行无治疗缓解的试验，即使患者知道中断治疗的风险也仍可能无法继续治疗。患者报告结局（PRO）越来越多地在研究中以及日常临床实践中被纳入考虑。

案例3：加速期

患者为30岁男性，根据2016年世界卫生组织（WHO）分类诊断为AP-CML，其Sokal评分为10.4（高危），EUTOS长期生存评分（ELTS）为1.0265（高危）。骨髓检查显示原始细胞占14%，核型为46,XY,t(9;22)(q34;q11.2) [20]。分子生物学检测发现BCR::ABL1融合基因转录本。该患者开始接受每天140mg达沙替尼治疗。3个月后，BCR::ABL1^IS为0.5%，6个月后达到 MR⁴。患者计划接受MAC（氟达拉滨、treosulfan和ATG）预处理MUD allo-HSCT。由于供者不可用导致移植推迟，患者出现MMR丧失，BCR::ABL1 ^IS为0.32%。由于出现1级皮肤急性移植物抗宿主病（aGvHD），他克莫司在6个月内逐渐减量，并出现急性胃肠道GvHD，但对类固醇有反应。在移植后一年成功撤除免疫抑制治疗。在整个移植后期间，患者一直处于CMR状态。

AP-CML的allo-HSCT

尽管TKI的应用和CP-CML管理的改进显著降低了疾病进展到进展期的发病率，但在新诊断的CML患者中，诊断时即为AP-CML的比例仍占3.5%。尽管在2022年WHO的新分类中，AP-CML不再视为一个独立的疾病，但出于实际目的，很多学者仍将AP-CML视为一种特殊的临床情况，因为与CP-CML相比，尤其是在伊马替尼治疗的情况下，其预后更差。使用2G TKI已改善患者预后，3年OS超过92%，甚至7年OS可达87%。

鉴于部分 de novo AP-CML患者在TKI单药治疗下取得良好长期预后，作者采纳ELN 2020年的建议，将这些患者视为高危患者并在反应不理想时考虑进行allo-HSCT；只有在结合准确且密切的疾病监测时，该方案才是可接受且安全的。作者会首先使用2G TKI，并在患者达到最佳分子学反应里程碑时无限期继续使用。然而，适合移植的患者一旦出现反应不理想（定义为未能达到MMR或在治疗下超过MMR的进展），作者会改用3G TKI/4G TKI，并在达到CP时准备进行allo-HSCT，以避免疾病进展到BP或再次回到AP，因为这些情况在移植后的预后更差。基于同样的原因，作者有时会在患者最初反应良好时及时提出allo-HSCT，尤其是在年轻、体能状态良好且有高质量供者的患者中，因为在这种情况下NRM特别低。此外，作者认为de novo AP-CML患者存在T315I突变或3q26.2（MECOM）重排是使用3G TKI/4G TKI作为一线治疗并尽快进行allo-HSCT的指征，最好在达到CP时进行，因为治疗选择有限且进展到BP的风险较高。

最后，鉴于在TKI治疗下疾病进展到加速期的患者比de novo AP-CML患者的预后显著更差，作者强烈支持ELN 2020年的建议，即立即考虑为符合条件的患者进行allo-HSCT（图1）。

对于接受移植的AP-CML患者，可以讨论移植后TKI维持治疗以降低复发风险，尽管尚未得到充分证实。对于CP-CML患者，CIBMTR回顾性注册研究并未显示出移植后TKI维持治疗的获益。一项关于尼洛替尼维持治疗的1/2期小型研究纳入7名AP-CML患者，证明了其可行性，但与之相关的毒性有时会导致治疗中断。因此，对于AP-CML患者，目前不推荐移植后TKI维持治疗。

案例4：急变期

患者为30岁男性CP-CML，其Sokal评分为1.5（高危）。最初接受伊马替尼治疗，但反应不理想，随后改用达沙替尼。在最初有反应后，患者出现睾丸肿胀。进一步检查发现出现了淋巴母细胞危象，白细胞计数为67×10⁹/L，外周血中B淋巴母细胞占45%，骨髓有广泛浸润。BCR::ABL1^IS为58%，且存在T315I突变。患者开始接受每天45mg泊那替尼治疗，并联合R-Hyper-CVAD诱导化疗方案。在寻找供者的过程中，未找到相合供者。经过3个周期的R-Hyper-CVAD化疗后，患者达到完全缓解，IgH/TCR MRD 为阴性，随后接受来自其55岁单倍体相合母亲的PBSC allo-HSCT。预处理方案包括VP16和12Gy的全身照射（TBI），预防GvHD的措施为PTCY、他克莫司和霉酚酸酯（MMF）。移植后5个月停止免疫抑制治疗。患者随后开始每天15mg泊那替尼维持治疗共持续2年。在整个移植后期间，患者一直处于CMR状态，并且完全供体嵌合状态在移植后3.5年的评估中仍然持续

BP-CML的allo-HSCT

BP-CML在新诊断患者中的发生率为2.2%，而在2G TKI治疗下进展为BP-CML的情况较为少见。在TKI时代，没有预警信号而突然进展为BP-CML的情况非常罕见，但仍有不到1%的患者可能会出现这种情况（主要在TKI治疗的前1-2年内）。

即使在TKI时代，BP-CML的长期预后仍然很差，中位OS不到2年，这一点从ELN急变期登记组对2015年后诊断的CML患者的最近分析中可以看出，而allo-HSCT仍是唯一的治愈选择。应尽一切努力控制疾病，达到第二次慢性期（CP2），并尽快使用最佳可用供者进行allo-HSCT（图1）。根据欧洲骨髓移植慢性白血病工作组（EBMT CMWP）对2004年至2016年间接受BP-CML allo-HSCT的170名患者的回顾性研究，整个队列在allo-HSCT后1年和3年的OS分别为57.5%和38.5%。预后与移植前的缓解状态密切相关，处于活动期BP的患者3年OS为23.8%，而处于缓解期BP的患者为51.1%。因此，应避免在明显的BP期进行移植。

在这种情况下，没有明确的标准诱导治疗方案，因为TKI单药治疗和单纯的强化疗均只能获得次优反应。根据白血病细胞谱系，将第二代或第三代TKI与急性髓系白血病（AML）或急性淋巴细胞白血病（ALL）类型的诱导化疗相结合是最佳治疗策略。TKI的选择基于既往治疗、合并症和突变状态；如果没有心血管禁忌，鉴于泊那替尼在Ph+ ALL中显示出的有希望的结果，可首选泊那替尼。关于强化疗方案，作者更倾向于在符合条件且身体状况良好的髓系或淋系BP患者中使用FLAG-IDA方案（柔红霉素、氟达拉滨、阿糖胞苷），因为其有效、能够穿透CNS且耐受性可接受。MATCHPOINT研究评估了泊那替尼联合FLAG-IDA治疗17名BP-CML患者，确定了泊那替尼的最佳剂量为每天30mg，且69%的患者在经过一个周期后达到CP2；然而NRM为18%。对于老年或frail患者，可以考虑使用不太强化的诱导治疗方案，例如在髓系BP中使用TKI、去甲基化药物和维奈克拉的联合方案，或在淋系BP中使用泊那替尼联合贝林妥欧单抗的方案。在任何情况下，尽快实现CP2并进行allo-HSCT仍是首要任务。

预处理方案的选择需要考虑白血病细胞谱系、患者年龄和身体状况：对于髓系BP-CML采用基于treosulfan的方案，对于淋系BP-CML则采用基于TBI的方案。尽管TKI维持治疗已成为Ph+ ALL的标准治疗方案，但CIBMTR登记研究显示，在不考虑移植前疾病状态的情况下，接受TKI维持治疗或不接受TKI维持治疗的CML患者之间没有显著的预后差异。然而，对于不耐受/抵抗所有TKI的BP-CML患者，建议在移植后的前两年进行维持治疗，通常使用达到CP2时所用的相同TKI。对于在监测过程中BCR::ABL1标志物仍为阳性的CML患者，应维持TKI治疗更长时间，一般来说，建议在连续两次CMR（MMR^4.5或MMR⁵，具体取决于实验室）且维持治疗至少两年后可停止TKI维持治疗。

病例 5：allo-HSCT后CML复发

患者为43岁女性CP-CML，接受伊马替尼、尼洛替尼和泊那替尼治疗，但由于3-4级血液学毒性，所有这些药物都被停用。推荐进行allo-HSCT，并开始接受第四线桥接治疗，使用达沙替尼。移植前BCR::ABL1^IS为2.655%。接受MUD allo-HSCT，预处理方案为MAC (treosulfan, 氟达拉滨和ATG)。GvHD预防措施基于体外TCD、他克莫司和甲氨蝶呤。移植后1个月，BCR::ABL1 ^IS检测不到，且完全供体嵌合。MRD每3个月监测一次，在移植后2年时，BCR::ABL1 ^IS上升到0.004%，在随后的18个月内缓慢但稳步地增加到0.17%。鉴于之前的TKI不耐受和移植后的时间跨度，直接进行DLI；患者接受了3次剂量递增的DLI，每次输注间隔2个月，首次剂量为0.5×10⁶/Kg。BCR::ABL1 ^IS在第三次DLI后的6周逐渐降低至检测不到。未观察到GvHD的迹象。患者目前仍处于CMR状态。

复发监测

BCR::ABL1转录本水平的分子监测必不可少，并且应该持续终生，因为晚期复发虽然罕见但已有充分记录。建议在移植后的前5年每3个月监测一次，之后每6个月监测一次，前提是达到CMR或MMR。在移植后的前3个月内，持续检测到BCR::ABL1转录本水平并不罕见，尤其是当使用RIC和/或TCD时。从移植后4个月开始，可以根据既定的定义使用BCR::ABL1水平来确定分子学复发（BCR::ABL1/ABL比率在至少间隔4周的3次样本中>0.02%，或者在至少间隔4周的3次样本中BCR::ABL1/ABL比率上升且最后两次>0.02%，或者在至少间隔4周的2次样本中BCR::ABL1/ABL比率>0.05%）。

HSCT后复发的DLI

在TKI时代之前， DLI用于预防和治疗HSCT后复发一直是CML治疗的基石之一，并且仍然是主要的免疫治疗手段。早期研究表明，DLI对CML极为有效。

DLI对CML的作用依赖于不同的、互补的机制。供者反应性CD8+ T细胞和NK细胞的过继转移，以及供者记忆CD8+ T细胞对白血病相关抗原的反应，是最早被发现的DLI对CML的作用机制。此外，机制研究表明，过继转移的淋巴细胞与供者来源的、骨髓浸润的免疫细胞之间存在强大且复杂的相互作用。以实验性体外CD8耗竭DLI为模型，Bachireddy及其同事证明，过继转移的CD4+ T细胞能够激活骨髓浸润的CD8+ T细胞，并在原位逆转其耗竭状态。

DLI可以作为预防性、抢先性（preemptively）或治疗性给药。在TKI时代，预防性DLI用于慢性期CML变得极为罕见，几乎仅限于涉及TCD的方案。在高危疾病（如加速期或急变期CML）中，尤其是存在T315I突变时，仍可考虑预防性DLI。而抢先性DLI用于分子学复发或混合嵌合体仍是CML异基因HSCT的重要组成部分。不同中心对抢先性DLI的BCR::ABL1阈值有所不同，但上述分子学复发的定义可以应用。不同中心对混合嵌合体启动抢先性DLI的阈值尚未明确，因为技术差异很大。治疗性DLI用于治疗血液学复发仍是重要的治疗选择，尽管响应率和无失败生存率明显低于抢先性DLI。因此，仔细且长期的分子学监测对于早期发现和干预至关重要，以防止明显的血液学复发发生。EBMT CTIWP最近发表了DLI给药的建议，这似乎是一个很好的工具，可以减少NRM并改善结局。根据供者类型（MRD、MUD、MMUD/haplo）、移植后输注时间（3个月或6个月）以及指征（预防性、抢先性或治疗性），起始剂量有所不同。在没有GvHD的情况下，DLI的给药次数取决于检测到CMR和/或完全供体嵌合体。

TKI用于HSCT后复发

TKI在allo-HSCT后复发的治疗中至关重要，早期的研究系列已经证实。尽管如此，鉴于CP-CML患者在移植前治疗期间已经经历了TKI不耐受和/或失败，在allo-HSCT后使用TKI似乎更具挑战性。只要有可能，TKI会在分子学复发时开始使用，并在获得CMR后继续使用2-5年。目前对于allo-HSCT后使用阿思尼布治疗的有限经验表明，其耐受性良好且可能有效。

小规模的研究显示，将DLI与TKI联合使用可以获益，尽管尚未在CIBMTR研究中得到证实。虽然DLI是一种出色的免疫巩固策略，能够实现长期疾病控制，但TKI的使用对于优化DLI的给药时间表尤其有价值。特别是，CMWP此前已经表明，在检测到分子学复发后6个月内进行DLI给药与降低OS以及增加DLI相关非NRM有关。因此，以控制疾病、推迟DLI至较晚时间点为目标的TKI治疗，可以改善安全性，并且总体上获得更好的结果。

总结

Allo-HSCT仍然是对抗CML的重要工具，尽管目前它只用于少数患者（约2%）。表3总结了移植的指征。慢性期CML患者必须终生密切随访，一旦在最后一线TKI（3G TKI/4G TKI）治疗下出现进展，就应该考虑进行移植。对于那些对所有可用TKI不耐受、AP-CML在治疗中进展、存在T315I突变或MECOM突变以及所有BP-CML患者，也是如此。由于这种疾病对异基因效应特别敏感，在出现分子学进展时，可讨论增加DLI剂量（在 TKI 桥接前或不在 TKI 桥接前）来延迟DLI，直至 GvHD 风险降低（allo-HSCT后6-12个月），此时移植物抗宿主病（GvHD）的风险较低。在出现分子学复发时，可在达到MMR/CMR后继续使用TKI治疗2年。至关重要的是，要在CP-CML患者仍处于CP1时就提出进行移植，因为对于超出CP1或处于AP/BP-CML的患者，治疗结果更差。

参考文献

Yves Chalandon, Federico Simonetta, Stavroula Masouridi-Levrat; How I approach hematopoietic stem cell transplantation for CML in a TKI world. Blood 2025; blood.2024026512. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2024026512

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