6岁的乐乐（化名）从小动作就比同龄孩子笨拙，走路姿势摇摆，跑不快，也常常跌倒。家人起初以为是“运动协调差”，并未在意。随着年龄增长，乐乐上下楼梯愈发吃力，常需要双手撑着大腿才能从地上站起，出现典型的 Gowers 征。父母还注意到他的腓肠肌越来越粗大，但触感却偏软，不似真正的强壮。

带乐乐就诊时，检查发现其下肢肌力明显减弱，血清肌酸激酶（CK）显著升高，肌电图提示肌源性损害。进一步肌肉活检可见肌纤维坏死与再生并存，并有脂肪和纤维组织浸润。基因检测最终证实 DMD 基因大片段缺失，明确诊断为杜氏肌营养不良症（Duchenne Muscular Dystrophy, DMD）。目前，乐乐已开始接受糖皮质激素治疗和康复训练，并在定期随访心肺功能的同时，积极关注基因治疗等新进展，以期延缓病情发展、改善生活质量。

概述

杜氏肌营养不良症是一种×连锁遗传病，主要发生于男孩，严重损害运动功能。据统计，全球平均每3500～6000个新生男婴中就有一人罹患此病。患者一般在3～5岁出现异常，最早表现是下肢肌无力（爬楼梯困难），进行性加重，多数患者10岁后逐渐失去行走能力，需要坐轮椅，20～30岁因呼吸衰竭而死亡。目前尚无根本性治疗方法，只能对症治疗。

临床表现

杜氏肌营养不良症在婴儿期和儿童早期常无明显症状，部分仅表现为轻度运动发育延迟及血清CK升高，常因体检或家族史被发现。约在4岁左右出现进行性肌无力，最早累及下肢，表现为步态异常、易摔跤、上楼和蹲起困难，典型的 Gowers 征以及腓肠肌假性肥大，随着进展可出现脊柱侧弯和轻中度智力落后。

病程随年龄逐渐加重，大多在学龄期进入进展期，7岁后上下楼和仰卧起立能力丧失，踝关节和膝关节常出现挛缩，部分可有髋关节半脱位。10岁左右大多数患儿失去独立行走能力，需要轮椅代步，逐渐出现脊柱侧弯、上肢和关节功能受限。14岁后常丧失独坐能力，上肢也明显受累，并逐渐出现心肌病和呼吸肌无力，导致低通气、睡眠呼吸紊乱和反复感染。最终多在20～30岁死于心肺功能衰竭，极少能存活至30岁以上。

诊断

杜氏肌营养不良症的诊断在患儿出现症状后通常需要综合多方面检查来完成。首先，可以根据临床表现进行初步判断，例如进行性肌无力、典型的 Gowers 征、腓肠肌假性肥大等。辅助检查方面，血清肌酸激酶（CK）水平显著升高是最常见的生化指标；肌电图检查可提示原发性肌源性损害；肌肉病理检查则可见肌纤维坏死、再生、大小不均以及脂肪和结缔组织浸润。这些检查有助于支持诊断，但确诊仍依赖于分子遗传学检测。

DMD 基因定位于 X 染色体短臂 Xp21，是人类已知最大的基因之一，全长约 2500 kb，由 79 个外显子、78 个内含子以及 8 个启动子组成。该基因编码的蛋白质为肌营养不良蛋白（dystrophin），它在维持骨骼肌膜结构稳定性中起关键作用。一旦基因发生突变导致蛋白缺失或功能丧失，就会引起杜氏肌营养不良症。突变形式多种多样，其中大片段缺失最为常见，约占 65%；大片段重复相对少见，占 5%～10%；其余则为微小突变，包括碱基缺失、插入、置换、内含子区域突变，甚至复杂的染色体结构重排等。值得注意的是，突变分布具有一定热点，主要集中在外显子 45～55 的远端区域和外显子 2～20 的近端区域。这些热点区域的缺失或重复在临床检测中较为常见，也是基因检测中重点关注的部位。

因此，临床上对可疑病例通常采取先进行血清学和病理学检查以发现线索，再通过基因检测来明确诊断，既能揭示致病突变的类型与位置，也为遗传咨询和未来可能的基因治疗提供了分子依据。

治疗

杜氏肌营养不良症目前尚无根治方法，治疗主要以延缓病情进展、改善生活质量和延长生存期为目标。药物治疗方面，糖皮质激素如强的松是应用最广的传统药物，能够延长患者行走时间，减少脊柱侧弯的发生，延迟呼吸功能衰竭，从而显著延长寿命。近年来，基因治疗研究快速发展，包括基因替代、基因产物修饰及相关蛋白调控等策略，部分进入临床试验，已有患者在治疗后恢复正常的 dystrophin 表达，显示出延缓病程、改善生活质量的希望。

此外，骨髓干细胞移植被证实可在一定程度上提高患者的肌力和运动能力，对短期功能改善有益。营养与对症支持治疗同样重要，高蛋白、高维生素、低碳水化合物饮食可帮助维持肌肉质量并防止肥胖，维生素D、钙磷、左卡尼汀等的补充有助于骨骼和心肌保护，同时减少骨关节并发症的发生。整体治疗策略需综合药物、基因、细胞及支持治疗，多学科联合管理才能最大程度改善患者预后。

参考资料

1.Verhaart Ingrid E C,Aartsma-Rus Annemieke. Therapeutic developments for Duchenne muscular dystrophy[J]. Nature reviews. Neurology,2019.

2.远春,宋燕,谭书江.杜氏肌营养不良基因治疗策略研究进展[J].儿科药学杂志,2019,25(02):64-66.

3.茹莱.杜氏肌营养不良临床特点及诊治进展[J].中国儿童保健杂志,2018,26(03):233-235.

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