以下是慢性心力衰竭常用药物的使用要点及注意事项,所有药物均需在医生指导下严格遵医嘱使用,不可自行调整剂量或停药。

一、"新四联"基础药物(必须用药,除非禁忌)

慢性心力衰竭治疗已进入"新四联"时代,这四类药物是射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的基础治疗方案,应尽早启动并联合使用,可使全因死亡率降低73%。

(一)肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)

1. 沙库巴曲缬沙坦(ARNI,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂)——首选

使用要点:

• 首选药物,优于ACEI/ARB。起始剂量:收缩压>110mmHg者50mg 每日2次;收缩压100-110mmHg或老年患者25-50mg 每日2次。目标剂量:200mg 每日2次。
• 每2-4周评估后可倍增剂量,逐步达到目标剂量或最大耐受剂量。
• 适用于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者(LVEF≤40%)。

注意事项:

• 与ACEI转换需间隔36小时,避免血管神经性水肿。
• 监测血压(防低血压)、血钾(防高钾)、肾功能;收缩压<95mmHg慎用。
• 禁用于:有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、重度肝功能损害、妊娠哺乳期妇女。

2. 培哚普利、依那普利、赖诺普利等(ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂)

使用要点:

• 若不能使用ARNI,ACEI是二线选择。从小剂量开始(如依那普利2.5mg 每日2次),每2-4周倍增至目标剂量(依那普利10mg 每日2次)。
• 适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者。

注意事项:

• 常见不良反应:干咳(10-15%,可改用ARB/ARNI)、低血压、高钾血症、血管神经性水肿(罕见但严重)。
• 监测血压、血钾、肾功能;血肌酐升高<30%可继续使用。
• 禁用于:双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿病史、妊娠。

3. 缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等(ARB,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)

使用要点:

• 对ACEI不耐受(如干咳)者使用。起始剂量:缬沙坦40mg 每日2次,逐步增至目标剂量80mg 每日2次。
• 适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者。

注意事项:

• 不良反应类似ACEI但无干咳,血管神经性水肿风险更低。
• 不与ACEI联用,增加不良反应风险而无额外获益;可与ARNI联用但需谨慎。
• 监测要求同ACEI

(二)β受体阻滞剂(必须使用,心衰治疗基石)

4. 琥珀酸美托洛尔(倍他乐克缓释片)

使用要点:

• 最常用的心衰β受体阻滞剂。起始剂量:11.875-23.75mg 每日1次,每2-4周倍增,目标剂量190mg 每日1次。
• 适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者,应在血流动力学稳定后尽早启动。

注意事项:

• 初始用药可能短暂加重心衰症状(1-2周),应坚持使用并逐步加量。
• 监测心率、血压;心率<55次/分或收缩压<90mmHg减量。
• 禁用于:严重心动过缓(心率<50次/分)、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性失代偿期心衰。

5. 比索洛尔

使用要点:

• 高选择性β1受体阻滞剂,对呼吸系统影响小。起始剂量1.25mg 每日1次,目标剂量10mg 每日1次。
• 适用于合并COPD或哮喘的心衰患者(需密切监测)。

注意事项:

• 与美托洛尔相似,监测心率、血压,逐步加量。
• 不能突然停药,否则可能诱发心绞痛或心肌梗死。

6. 卡维地洛

使用要点:

• 非选择性β受体阻滞剂,同时具有α1受体阻滞作用(降低后负荷)。起始剂量3.125mg 每日2次,目标剂量25-50mg 每日2次。
• 适用于HFrEF患者,尤其伴高血压者。

注意事项:

• 低血压风险略高于选择性β受体阻滞剂;不适用于哮喘/COPD患者。
• 监测血压、心率,缓慢加量。

(三)醛固酮受体拮抗剂(MRA,盐皮质激素受体拮抗剂)

7. 螺内酯

使用要点:

• 在RASI和β受体阻滞剂基础上加用。起始剂量20mg 每日1次,可增至40mg 每日1次。
• 适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者(LVEF≤35%)。

注意事项:

• 高钾血症风险:监测血钾(每1-2周监测),血钾>5.5mmol/L减量,>6.0mmol/L停药。
• 可能致男性乳房发育(5-10%);肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)禁用。
• 与ACEI/ARB/ARNI联用时高钾风险增加,需密切监测。

8. 依普利酮

使用要点:

• 选择性醛固酮拮抗剂,男性乳房发育发生率低。起始剂量25mg 每日1次,目标剂量50mg 每日1次。
• 适用于急性心肌梗死后心衰患者,或不能耐受螺内酯的患者。

注意事项:

• 与螺内酯相似,监测血钾、肾功能;价格较螺内酯贵。
• 禁用于肾功能不全(血肌酐>2.5mg/dl)、高钾血症。

9. 非奈利酮(新型选择性MRA)

使用要点:

• 新型非皮质激素类MRA,对心脏和肾脏有保护作用。起始剂量10-20mg 每日1次。
• 推荐用于2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)的患者,降低心衰住院风险。

注意事项:

• 高钾血症风险低于螺内酯;监测血钾、肾功能。
• 较新药物,临床经验相对较少。

(四)钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i,心衰治疗的第四大基石)

10. 达格列净

使用要点:

• 口服10mg 每日1次,无论是否合并糖尿病均推荐使用。
• 适用于有症状的HFrEF患者(LVEF≤40%),可降低心血管死亡或心衰住院风险26%。

注意事项:

• 轻度利尿作用,可能需要调整袢利尿剂剂量。
• 注意生殖道感染(念珠菌感染)、酮症酸中毒(罕见);保持会阴清洁。
• 肾功能严重受损(eGFR<20ml/min/1.73m²)时避免使用。

11. 恩格列净

使用要点:

• 口服10mg 每日1次,可降低心衰住院或心血管死亡风险。
• 适用于HFrEF和HFpEF(射血分数保留的心衰)患者,应用范围更广。

注意事项:

• 与达格列净相似;HFpEF患者也可使用,减少心衰住院29%。
• 注意泌尿生殖系感染,血容量不足者慎用。

二、利尿剂(控制症状,缓解水肿和淤血)

利尿剂不能改善长期预后,但对缓解症状至关重要,是有液体潴留患者的必用药物。

12. 呋塞米(速尿)、托拉塞米、布美他尼(袢利尿剂)

使用要点:

• 首选利尿剂。起始剂量:呋塞米20-40mg 每日1-2次,根据尿量和体重调整。维持最小有效剂量。
• 口服或静脉注射,适用于所有有液体潴留证据的心衰患者。

注意事项:

• 长期使用易致电解质紊乱(低钾、低钠、低镁)、肾功能恶化、高尿酸血症。
• 监测体重、尿量、电解质、肾功能;与保钾利尿剂(螺内酯)联用预防低钾。
• 过度利尿可致低血容量、低血压,影响肾功能。

13. 氢氯噻嗪、美托拉宗(噻嗪类利尿剂)

使用要点:

• 作用较弱,通常不单用,可与袢利尿剂联用增强利尿效果(对抗利尿剂抵抗)。
• 美托拉宗2.5-10mg 每日1次,氢氯噻嗪12.5-25mg 每日1次。

注意事项:

• 电解质紊乱风险高,需严密监测;肾功能不全(eGFR<30ml/min)时效果差。

14. 托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗剂)

使用要点:

• 用于利尿剂抵抗或低钠血症(血钠<130mmol/L)合并容量过多的心衰患者。起始剂量7.5-15mg 每日1次。
• 排水不排钠,可纠正稀释性低钠血症。

注意事项:

• 可能致口渴、高钠血症;纠正低钠血症不宜过快(避免渗透性脱髓鞘综合征)。
• 价格较贵;肝功能损害者慎用。

三、其他改善预后的药物(根据情况选择性使用)

15. 伊伐布雷定(If通道阻滞剂)

使用要点:

• 选择性减慢心率,不影响心肌收缩力。起始剂量2.5-5mg 每日2次,目标剂量7.5mg 每日2次。
• 适用于:窦性心律、β受体阻滞剂已达目标剂量但心率仍≥70次/分的HFrEF患者(NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级)。
• 可使心血管死亡和心衰住院风险降低18%,中国患者降低44%。

注意事项:

• 仅对窦性心律有效,房颤患者无效。
• 可能致视觉光幻觉(亮点)、心动过缓;监测心率(维持50-60次/分)。
• 不与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫䓬)联用。

16. 维立西呱(可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂,sGC刺激剂)

使用要点:

• 心衰治疗的"第三条通路",补充"新四联"的不足。起始剂量2.5mg 每日3次,可增至5mg、10mg 每日3次。
• 适用于:近期心衰加重(住院或使用静脉利尿剂)、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%的患者,在"新四联"基础上加用。
• 可降低心血管死亡或心衰住院风险10%,每年治疗24位患者可预防1例主要事件。

注意事项:

• 症状性低血压和晕厥发生率与安慰剂相似,安全性好。
• 不与5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非等)或长效硝酸酯联用(增加低血压风险)。
• 监测血压;收缩压<90mmHg或症状性低血压慎用。

17. 地高辛(洋地黄类强心药)

使用要点:

• 轻度增强心肌收缩力+减慢心率,改善症状但不改善预后。口服0.125-0.25mg 每日1次。
• 主要适用于:HFrEF伴房颤且快速心室率(控制心室率);或四联治疗后仍有症状者。

注意事项:

• 治疗窗窄,易中毒:监测血药浓度(目标0.5-0.9ng/ml),低钾血症时易中毒。
• 中毒表现:心律失常(最危险)、恶心呕吐、黄视。
• 肾功能不全、老年患者需减量;与胺碘酮、维拉帕米等药物相互作用。

18. 肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯(血管扩张剂组合)

使用要点:

• 肼苯哒嗪37.5mg+硝酸异山梨酯20mg,每日3次,逐步增至肼苯哒嗪75mg+硝酸异山梨酯40mg 每日3次。
• 适用于:对ACEI/ARB/ARNI不耐受或有禁忌的HFrEF患者;或在标准治疗基础上仍有症状者。

注意事项:

• 硝酸异山梨酯长期使用易耐药,需"空白期"(停药8-12小时/日)。
• 可能致低血压、头痛、心悸;肼苯哒嗪可能致类狼疮综合征(长期大剂量)。

四、HFpEF(射血分数保留的心衰)的特殊治疗

HFpEF占心衰患者40-50%,治疗相对困难,目前主要药物:

19. SGLT2i(达格列净、恩格列净)——HFpEF的首选

使用要点:

• 恩格列净10mg 每日1次,可使HFpEF患者心衰住院或心血管死亡风险降低21%,心衰住院减少29%。
• 达格列净也可用于HFpEF,降低心衰住院或心血管死亡风险18%。

注意事项:同HFrEF用法,注意泌尿生殖系感染。

20. 利尿剂(控制症状)

使用要点:对有液体潴留的HFpEF患者使用袢利尿剂,缓解水肿和呼吸困难。

注意事项:HFpEF患者对容量更敏感,过度利尿易致低血压和组织灌注不足,需谨慎调整剂量。

21. ARNI、ARB(部分患者可考虑)

使用要点:

• 对LVEF在45-57%之间的HFpEF患者,可考虑使用ARNI或ARB降低心衰住院风险。
• 沙库巴曲缬沙坦起始剂量50mg 每日2次。

注意事项:监测血压、肾功能;证据不如HFrEF充分。

五、辅助治疗和合并症用药

22. 曲美他嗪(心肌代谢调节剂)

使用要点:

• 口服20mg 每日3次或35mg 每日2次(缓释剂)。
• 适用于冠心病合并HFrEF的患者,改善心肌能量代谢,提高LVEF和运动耐量。

注意事项:可能致震颤、步态不稳(帕金森样症状),老年人慎用;停药后症状可恢复。

23. 中成药(芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊等)

使用要点:

• 在GDMT基础上加用,可改善症状、运动耐量和生活质量。
• 芪参益气滴丸(黄芪、三七、丹参、降香):每次0.5g 每日3次,用于气虚血瘀证。

注意事项:需辨证施治;不能替代西药基础治疗;孕妇、出血性疾病患者慎用。

24. 抗凝药物(华法林、新型口服抗凝药)

使用要点:

• 用于心衰合并房颤的患者,预防血栓栓塞。
• 新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)优于华法林,无需监测INR。

注意事项:监测出血风险;肾功能不全者调整剂量或选择合适药物。

25. 他汀类调脂药(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)

使用要点:

• 用于缺血性心肌病导致的心衰患者,二级预防。
• 阿托伐他汀10-40mg 每晚1次,瑞舒伐他汀5-20mg 每晚1次。

注意事项:监测肝功能、肌酶;与某些药物(如胺碘酮)相互作用,增加肌病风险。

26. 铁剂(蔗糖铁、羧基麦芽糖铁)

使用要点:

• 用于心衰合并铁缺乏的患者(血清铁蛋白<100ng/ml或100-299ng/ml且转铁蛋白饱和度<20%)。
• 静脉补铁(口服铁剂无效):蔗糖铁或羧基麦芽糖铁,根据体重和血红蛋白计算总剂量。

注意事项:可改善运动耐量和生活质量,降低心衰住院风险;注意过敏反应(静脉铁剂);不推荐促红细胞生成素。

六、需要避免的药物(可能加重心衰)

以下药物可能加重心衰或增加不良事件,应避免使用:

1. 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫䓬):负性肌力作用,禁用于HFrEF。
2. 非甾体抗炎药(布洛芬、吲哚美辛等):致钠水潴留,降低利尿剂和ACEI疗效。
3. 噻唑烷二酮类降糖药(罗格列酮、吡格列酮):致水钠潴留,增加心衰住院风险。
4. Ⅰc类抗心律失常药(氟卡尼、普罗帕酮):增加死亡率,禁用于结构性心脏病。
5. 决奈达隆:LVEF≤40%的心衰患者禁用,增加死亡和心衰住院风险。
6. 沙格列汀和阿格列汀(DPP-4抑制剂):可能增加心衰住院风险。
7. 莫索尼定(中枢性降压药):增加死亡率。
8. α受体阻滞剂(多沙唑嗪等):可能加重心衰。

七、用药原则和注意事项

(一)启动治疗的黄金原则

1. 尽早启动"新四联":ARNI/ACEI/ARB + β受体阻滞剂 + MRA + SGLT2i,除非禁忌或不耐受,应在诊断后尽快启动(数天至数周内)。

2. 小剂量起始,逐步加量:每种药物从小剂量开始,每2-4周评估后可倍增剂量,目标是达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。

3. 联合用药,不要单独滴定:不要等一种药物达到目标剂量后再加用另一种,应尽快启动多种药物,同时逐步加量。

4. 症状改善后继续用药:心衰是慢性进展性疾病,症状缓解后不能停药或减量,需终身治疗。

(二)特殊人群用药

1. 老年患者:起始剂量更小,加量更慢;注意肾功能、低血压、电解质紊乱。
2. 肾功能不全:ACEI/ARB/ARNI、MRA需监测肾功能和血钾,血肌酐升高<30%可继续使用。
3. 低血压患者(收缩压90-100mmHg):可使用ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂,但需从更小剂量开始,密切监测。
4. 房颤患者:优先使用β受体阻滞剂和地高辛控制心室率;需抗凝治疗。

八、总结

慢性心力衰竭的药物治疗已进入"新四联"甚至"五联"(加维立西呱)的多通路联合治疗时代。ARNI/ACEI/ARB + β受体阻滞剂 + MRA + SGLT2i这四类药物是HFrEF患者的基础治疗,应尽早启动并足量使用,可显著降低死亡率和住院率,改善生活质量。

利尿剂用于控制症状,伊伐布雷定、维立西呱等药物可在标准治疗基础上进一步改善预后。HFpEF患者目前主要依靠SGLT2i治疗。

Tags： 37种慢性心衰药物使用要点（附图表）