前言：现在肺多发结节太常见了，有良性，也有多发均是恶性的。我们从临床工作中发现有个现象：多发病灶如果有某处是典型恶性的，其他不太典型的也可能恶性；如果某处是较为明显良性的，则不太确切的其他病灶也可能良性。因为致病因素在同一个人身上是一致的。但有时候某一病灶考虑恶性，切了化验却是良性的，这时候其他病灶本来不太确切的，或某个次病灶影像倒是也挺像恶性的，这时候怎么办呢？这是相对纠结的情况。我们又该如何来考虑与权衡？

病史信息：

基本信息： 

女性，61岁。

疾病描述：

患者，女性，61岁，双肺多发结节。2024年9月1日体检发现结节，最大右上侧大约1厘米左右。 2024年9月下旬，在某医院做了右上肺结节手术，病理是良性。已上传病历结果。因双侧多发结节，左边也有，左下磨玻璃最大有8毫米左右，2025年3月中旬半年后复查，显示左下结节有增大一毫米左右。左上有实性结节。2025年10月又进行了半年复查，上述多发结节未显示，进展不明显。 现在很崩溃，能不能请叶主任帮忙看下。看看是否需要手术。因为是多发结节，所以每次手术都非常珍贵。如果不手术，继续随访是否有风险。

希望获得的帮助：

主病灶是哪些，多发结节大致有哪几个风险大，是否需要立马手术，如果不手术，随访是否有风险，接下来怎么治？

回复影像截图：

我的意见：

红色的是已经手术切掉的右肺上叶的病灶，混合密度，边界不是太清楚，已经病理确诊是良性。左肺下叶橘色这处跟它有些像，但是轮廓相对来说较为清楚一些，所以它是不典型增生或者原位癌的可能性稍大。蓝色的两处也是混合密度，整体显散，而且偏模糊，对比密度略有变淡，稍微更倾向于慢性炎伴肺泡上皮增生一点。如果蓝色以及红色确实都是良性，橘色的也同样是良性的，可能性就大了一些。我还是跟上次意见相仿，既便是恶性范畴也还风险小，所以还是先九个月左右复查随访比较稳妥。意见供参考！

详细解析与影像展示：

我们先来看2024年9月术前时的影像：

病灶A（即已经被切除手术证实良性的病灶）的细节信息：

磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，密度较淡。

边上有血管走行，灶内密度略不均，此层瘤肺边界稍显不清。

有实性成分出现，实性部分密度高但显散，收缩力不明显，磨玻璃部分瘤肺边界欠清晰，表面不平。

混合密度，磨玻璃部分密度较淡且瘤肺边界欠清，实性部分收缩力不明显，也没有显著聚拢性。

表面分叶，轮廓略模糊，实性成分明显，但收缩力不显著。

靠边缘点的地方更显淡而偏散在。

瘤肺边界欠清，灶内实性成分条状，天蓝色箭头所指有卫星灶或其他淡而偏散的磨玻璃影。

局部细支气管扩张，磨玻璃成分淡而界限欠清。

明显血管进入与异常增粗，但有些像炎性血管增粗的样子，磨玻璃成分过淡，轮廓欠清。

边缘区也偏糊，血管可见，磨玻璃成分过淡过糊。

病灶A最主分偏恶性的影像表现是混合密度以及分叶征，且开始层面瘤肺边界较为清楚。但确实回头看有许多不太符合恶性的地方：磨玻璃成分过淡且瘤肺边界欠清、实性部分偏散而缺乏收缩力或聚拢性、血管有走行却管壁模糊。最关键的是“瘤肺边界欠清”。我们一直强调，磨玻璃肺癌最重要的影像特征就是“瘤肺边界清楚”再加上“随访持续存在”。

当时病灶A的手术病理：纤维化结节，周边肺泡上皮增生间质纤维化。

其他病灶当时情况：

病灶B：左上叶混合密度结节，轮廓与边界较为清楚，表面不平，影像上看像原位癌或微浸润性腺癌。

病灶C：左上叶胸膜下混合密度结节，显得有点杂乱，但缺乏收缩力与聚拢性，边稍模糊。不太确切是否恶性，要随访对比。

病灶D：左上叶混合密度结节，也是实性部分密度较高且呈条状，磨玻璃部分密度较低，瘤肺边界较清，灶边有细支气管扩张，更像恶性范畴的点，如果瘤肺边界再清楚点则更为典型些。

病灶E：左上叶混合密度结节，也是实性部分点状且密度较高，磨玻璃成分较淡且略显模糊。稍倾向于慢性炎伴肺泡上皮增生或不典型增生些。

病灶F：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性大，必能再随访。

病灶G：左下磨玻璃结节，混合密度，实性成分少，整体轮廓与边界清，表面不平，从影像上看考虑是微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌贴壁为主型。

再看2025年10月复查的影像：

上图是病灶B相对最明显的层面，感觉较2024年9月时有所吸收好转，而且灶内实性成分也不明显了。

病灶C较前范围也略显小，部分吸收变淡。

病灶D开始出现，密度不均，有血管进入，有细支气管扩张，表面不平。

病灶D在此层偏实性部分呈条状，磨玻璃成分不明显。

病灶D上图层面有少许淡磨玻璃成分，大部是偏实性的，表面不平。

较为边缘的位置是磨玻璃的，但偏散在，不致密，瘤肺边界欠清晰。

病灶D如果与当时最明显的层面相比，感觉密度稍有增高，范围稍有缩小，磨玻璃成分较前不明显点，病灶整体有所吸收好转。

病灶E整体显散，像卫星灶一些，密度高的部分较高，边上的较淡，且缺乏聚拢性。

灶内有细支气管扩张存在，轮廓整体较清，瘤肺边界稍不清。

病灶E边缘区密度更淡；

病灶F仍在，且仍是淡磨玻璃密度的。

病灶G出现，磨玻璃密度，轮廓较清，表面不平，有微小血管进入，灶内略散，不致密。

密度稍不均，表面不平，灶内略杂乱，整体轮廓与瘤肺边界清。

似见血管穿行，边缘不光滑。

边缘也是磨玻璃成分，较淡，有血管弯征。

感悟：

这个病例有些值得分析与借鉴。相对而言，病灶G在所有病灶中最符合恶性，当然若病灶A是恶性的话，A的风险要比G高。所以当考虑病灶A是恶性时，先处理病灶A是合理与正确的。只是回头去看，恶性的影像特征不够典型，反而病灶G更典型些。现在已经知道病灶A良性的情况下，我们再来对比病灶B、病灶C以及病灶D都感觉略有吸收好转的，病灶E不如前面三者显著，但也似略好转，病灶F则相仿。病灶G没有明显好转。所以现在回头分析与对比，好像除了病灶G以外均更倾向于慢性炎伴肺泡上皮增生或纤维增生。就如前面所说的，同一机体身上，致病的因素是一样的。那么会不会病灶G其实也是良性的呢？这种可能性是有的。因为影像的异病同形或同病异形都并不少见。这时候仍得跳出纠结于病理是什么的怪圈，而要从风险角度来考虑：此灶就算是恶性，还能随访吗？这是权衡是否干预处理的关键。尤其是在右侧已经手术过的良性结果的情况下，左侧的再手术要更加慎重。所以我仍倾向于再随访，让时间来决定。

Tags： 问诊分析：肺多发结节，右侧考虑恶性切了良性，对其余结节性质的判断有重要借鉴意义