拿破仑曾说：“最脆弱的时刻，就是胜利后的那一瞬间。”在气道管理中，这个瞬间出现在气管插管刚完成后。此时，人们可能会放松警惕，忽略一些关键细节。与此同时，这往往也是患者血压和血氧饱和度达到最低点的时刻。

罕见但反复出现的错误模式介绍

假设你正在为一名急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行插管。你给患者进行了预给氧，并第一次尝试就成功实施了漂亮的插管。太棒了！你将气管插管固定在22厘米处。但不幸的是，你的患者体型较小，所以插管最终进入了右主支气管。而你并未察觉。重症监护室（ICU）内嘈杂不堪，掩盖了两侧呼吸音的任何差异。

由于左肺未得到通气，患者开始出现血氧饱和度下降。你的自然反应是什么？你更用力、更快速地挤压呼吸球囊，试图使部分肺不张的肺重新通气。但不幸的是，这样做的结果只是使右肺过度膨胀，最终导致破裂：出现气胸。随着你进一步挤压呼吸球囊，病情逐渐发展为张力性气胸。接下来会出现低血压，甚至可能心脏骤停。

主支气管插管通常不会造成如此灾难性的后果。然而，对于肺部脆弱、病情危重的患者来说，却有可能。我已经多次见过这种错误模式。涉及这些病例的医生并非不称职。相反，这可能是由于我们在确定气管插管深度的方法上存在系统性缺陷。

误解1：男性气管插管深度应为23cm，女性应为21cm（23/21法则）

一种普遍的观点认为，男性气管插管（ETT）的深度应固定在23cm，女性应固定在21cm。这一观点源于一项针对美国辛辛那提市83名成年人的研究（Roberts 1995）。

要消除这一误解，只需进行一个简单的思想实验。想象一下，有两位患者需要插管。一位是身高五英尺的男性，另一位是身高六英尺的女性。根据23/21法则，这位男性的ETT应插得比这位女性的更深。这显然是无稽之谈。

ETT深度的最有力决定因素是身高。在包含身高和性别的多变量模型中，性别并未提供任何独立信息（Varshney 2011）。因此，23/21法则只是一个基于男性平均身高高于女性这一事实的粗略近似值。这一法则在以下情况下不适用：

身高异常者。

非白种人患者。23/21法则是在美国制定的，但在更多样化的人群中未能得到验证。亚洲裔患者在使用这一法则时，发生主气管插管的风险更高（Ong 1996）。

跨性别患者。

误区二：听诊可准确判断出右侧主支气管插管。

听诊在确定气管内导管（Endotracheal Tube，ETT）位置时准确性极差。例如，听诊甚至不足以准确确认气管内导管位于气管而非食管内。在一系列食管插管病例中，几乎一半的病例都记录了呼吸音听诊结果（Salem，2001年）。因此，目前的标准是使用呼气末二氧化碳（end-tidal CO2）来确认气管内导管位置。鉴于听诊无法准确判断气管内导管是位于气管还是食管内，因此期望其能检测出主支气管插管是不合逻辑的。

Sitzwohl于2010年进行了一项前瞻性随机单盲试验，试验对象为160例接受术前插管的患者，排除了任何肺部疾病患者。其中一半患者的气管内导管通过支气管镜精确放置在气管内，另一半则放置在右侧主支气管内。在有经验的麻醉师中，听诊检测出支气管内插管的敏感性为17/20（85%），而在第一年住院医师中，这一比例为9/20（45%）。

在危重病患者中，听诊的敏感性甚至更低（Brunel，1989年，敏感性为40%）。患有严重阻塞性肺疾病或肥胖的患者通常呼吸音低沉。对于单侧肺炎或胸腔积液患者，比较肺音毫无意义。在急诊室或重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中，听诊通常在嘈杂环境下使用一次性听诊器进行。

更好的方法：根据患者身高确定气管内导管深度。

数十项研究试图找到一种预测理想气管内导管深度的方法。根据身高进行预测似乎有最充分的证据支持（1）。

Hunyady等人于2008年进行的研究：对接受心脏导管插入术的儿童进行前牙到隆突距离的测量。

本研究调查了华盛顿州西雅图市170例接受插管的19岁以下儿童，并测量了前牙到隆突的距离。

如果我们希望气管导管（ETT）尖端位于隆突上方5厘米处，则可以使用以下公式（2）：

ETT深度 = 0.12[身高（厘米）]+0.2

Pak等人，2010年：使用纤维支气管镜评估韩国成人和儿童耳鼻喉科及眼科手术的气道长度。

这些作者评估了在韩国接受择期手术的60名成人（3）。插管后，使用支气管镜检查测量上切牙与气管中段水平之间的距离。此距离与患者身高的关系如下所示：

根据这些数据，理想的气管导管（Endotracheal Tube，ETT）深度可由以下公式得出：

ETT深度 = 0.127[身高（cm）]+0.167

Techanivate等人于2005年提出：通过朱拉隆功大学公式（Chula Formula）估算经口气管插管的合适长度

ETT深度 = 0.1[身高（cm）] + 4

朱拉隆功大学公式是在本研究之前开发用于预测ETT深度的（7）。这些作者前瞻性地验证了该公式在泰国100名患者中的应用效果。患者根据该公式进行插管和ETT放置。随后，使用支气管镜确定ETT、气管隆突和声带之间的关系：

ETT与气管隆突之间的距离范围为1.9-7.5cm。没有患者存在支气管内插管的即时风险（5）。

ETT套囊的上缘始终位于声带下方>1.9cm处，避免了喉部损伤或意外拔管的风险。

各类公式的比较

尽管这些不同的公式可能看起来有所不同，但实际上它们得出的结果几乎相同（如下图所示）。在临床应用中，我将选择所有三个公式的平均值（如下图红色虚线所示）。这与前瞻性验证过的朱拉隆功大学（Chula）公式几乎完全相同。

这并不是什么新鲜事。正如经典的操作指南《罗伯茨与海吉斯临床操作技术》中所述：

可以预见，身材高大的男性患者通常需要更深的位置，达到24或25厘米，而身材矮小的女性患者通常需要更浅的位置，为19或20厘米——里尔登等人，2014年。

因此，许多专家会根据身高在大约19-25厘米的范围内凭直觉调整气管内导管（ETT）的深度。有一个公式可能可以将这个直觉过程转化为一个客观且可重复的过程。

将这些数据应用于临床实践

应用这个公式很容易。下表根据身高和性别显示了ETT深度和目标潮气量（4）：

对于非紧急的气管插管，可在插管前确定气管内导管（ETT）的深度和目标潮气量，并记录下来（例如，写在患者病房的白板上）。这可以确保插管后（一个繁忙的时期，容易忽略这些细节）ETT的位置和潮气量正确。我把气道检查表用透明胶带粘在了停车卡上，以防丢失：

确定气管导管（ETT）深度的替代策略

与气道管理中的任何事情一样，有大量令人眼花缭乱的不同方法。以下是两个主要的例子。

#1：气管内导管（Endotracheal Tube，ETT）插入深度的直接观察法

大多数气管内导管在套囊上方几厘米处有一个黑色深度标记。在插管过程中，将此标记与声带对齐，可用于将气管内导管置于正确深度。

由于以下几个原因，我使用这种方法并没有得到很好的效果：

这种方法依赖于观察声带的能力（即I级或II级视野）。

尽管这种方法很简单，但必须在操作者手忙脚乱、分心且肾上腺素飙升的时候进行。这很容易出错。

#2： 触诊气管内导管套囊

触诊气管插管（Endotracheal Tube，ETT）套囊是指通过在胸骨上切迹处轻轻施加弹动压力，同时触诊ETT的指示气囊。如果ETT位置良好，施加在胸骨上切迹处的压力变化应能传递至ETT套囊，进而进一步传递至指示气囊（此处可触诊）。如果ETT不易被弹动，则可用于调整导管位置（例如，推进或拔出ETT，直至弹动情况改善）。

遗憾的是，无法弹动ETT对于指示ETT位置不正确只有26%的特异性（Ledrick 2008）。因此，在某些情况下（例如病态肥胖），该技术可能会错误地提示ETT位置不正确。这可能导致正确放置的ETT被重新定位，从而增加ETT移位的风险（6）。

与这些技术相比，基于身高的策略的优势

许多策略都可能成功。没有直接证据表明任何一种策略优于其他策略。然而，基于身高的策略具有一些优势：

基于身高的策略在插管后几乎不需要操作者付出努力。相比之下，弹动或观察导管标记分别需要在喉镜检查后或期间付出主动努力。这种努力可能会分散对其他插管相关事件的注意力（例如血压波动等）。

弹动或观察ETT标记需要一定的技能。相比之下，基于身高的ETT深度算法可以统一实施，且无需任何学习曲线。

使用基于身高的策略有助于使用安全的潮气量，因为ETT深度和潮气量可以同时确定。

尽管气管导管（ETT）的深度通常被忽视，但其重要性不容忽视。 无意中的支气管内插管会使患者面临低氧血症、肺不张和气胸的风险。

我们确定ETT深度的常规策略容易出错：

（a）传统上认为，男性ETT深度应为23厘米，女性应为21厘米。对于身高异常或非白种人来说，这条规则可能存在危险。

（b）胸部听诊对检测支气管内插管不敏感。

ETT深度可根据患者身高进行预测。 这一方法已在不同种族、不同性别的成年人和高个子儿童中得到验证。

通过在气道检查表（示例如下）中附加一个确定ETT深度和潮气量的表格，可以轻松实施基于身高的算法。 该表格可同时改善插管后安全的两个方面。

备注

本文讨论了更新的研究，但也有一些较早的研究得出了几乎相同的结论（Eagle 1992，Morgan 1992）。

这个5厘米的数据有些模糊。不同资料对于气管内导管（Endotracheal Tube，ETT）应放置在隆突上方多远的位置给出了不同的建议（例如3-5厘米、3-6厘米、5-7厘米）。5厘米似乎位于这些（有些不一致的）建议的中间范围。

他们也研究了儿童，但出于本博客的目的，我只关注他们对成年人的研究结果。

这是我的气道检查表。我并不声称这是最好的气道检查表，而是说它适用于我的情况。例如，有些事情在我的实践中已经根深蒂固，所以我把它们从检查表中删除了。更多关于气道检查表的信息，请参见：快速诱导插管检查表。

在一个患者中，隆突距离小于2厘米，这可能存在危险（如果病人弯曲颈部，导管可能会进一步深入）。然而，在所有病例中，ETT的位置在短期内进行通气都是足够安全的，直到获得胸部X光片为止。

我认识一些麻醉师，他们坚信这种技术。我毫不怀疑，在有丰富经验的人手中，这种技术非常有效。然而，就创建一种高度可重复且不易失败的气道管理统一方法而言，这种技术似乎并不是最佳方法。

有趣的是，其他研究人员也提出，对于三个月以下的婴儿，应使用精确的公式。这可能说明了这些关系的普遍性。

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