摘  要

目的     基于对食管癌高发区饮食模式现状的调查，探究与高发特征相关的危险因素聚集性及其影响因素。方法     2021 年 7—8 月采用特制结构式问卷对四川省盐亭县农村居民饮食模式开展入户调查，单因素和多因素logistic回归模型用于分析食管癌危险因素聚集的影响因素。结果     共有838份有效问卷纳入分析，使用自来水等清洁水的农村居民共占90.8%。近1年，对水果蔬菜、豆制品和葱蒜食用频率高的农村居民分别占69.5%、32.8%和74.5%；对泡菜、腌菜、酸菜、烧烤、烫热食物和霉变食物食用频率较低的农村居民分别占59.2%、 79.6%、68.2%、90.3%、80.9%和90.3%。73.3%居民存在食管癌危险因素聚集，同时具有2种危险因素的聚集模式最常见（28.2%），其中肿瘤史+腌制食品是主要的聚集模式（4.6%）。Logistic回归模型显示，性别、年龄、婚姻状况和职业是食管癌危险因素聚集的影响因素（P<0.05）。结论     大部分盐亭县食管癌高发区农村居民具有较好的饮食习惯，但仍存在高水平的危险因素聚集性，性别、年龄、婚姻状况和职业是食管癌危险因素聚集的影响因素。

正  文

食管癌是威胁人类生命健康的常见消化道肿瘤，由于早期症状较为隐匿，许多食管癌患者就诊时已错过最佳手术时期，其5 年总体生存率仅约30%[1]。作为遗传和环境多因素共同致病的肿瘤，不良饮食习惯是食管癌发病的重要诱发因素，养成良好的饮食习惯是早期预防食管癌的重要措施[2]。食管癌的危险因素既往已被充分描述[3-4]，且多种危险因素聚集共同作用可能会进一步增加食管癌的患病风险[5-6]，然而目前有关食管癌危险因素聚集性的研究较少，危险因素聚集的影响因素尚不明确。盐亭县是我国食管癌高发区之一，2013—2015 年间该地区食管癌发病率为75.48/10 万，虽呈缓慢下降的趋势，但与食管癌低发区相比其发病水平仍然较高[7]。本文旨在通过对盐亭县食管癌高发区农村居民饮食模式的调查，探索高发区食管癌危险因素的聚集性及其影响因素，为完善食管癌个体化针对性的一级预防策略提供理论参考。

1　资料与方法

1.1    调查资料

2021年7—8 月，随机选取盐亭县富驿镇、云溪镇、永泰镇和大兴回族乡等食管癌高发区年龄≥ 20 岁且居住年限>3年的农村居民进行问卷调查。

1.2    调查方法

本课题团队长期以来高度关注食管癌高发区农村居民的发病现状，多次深入高发区进行流行病学调查和食管癌预防宣传。基于前期已完成的研究[8-11]，本次调查对特制结构式问卷进行了完善和修正，并由经统一培训的调查员以家庭为单位开展面对面访问（1人/户），问卷回答内容均由调查员手动填写。此外，本次调查将两个及以上危险因素同时作用于单个个体定义为危险因素聚集[5]。问卷排除标准：（1）年龄<20 岁；（2）未填写性别、年龄等基本信息；（3）居住年限≤3 年；（4）饮食模式和习惯的选项空缺3个以上；（5）部分有较大研究意义的数据（如饮食部分）未填写。

1.3    危险因素及其评价标准

（1）饮酒：男性酒精摄入>25 g/d，女性酒精摄入>15 g/d 被认为是饮酒（50 g=1 两）[12]。（2）吸烟：长时间不间断且数量累计>100 支被定义为吸烟[5]。（3）肿瘤史：本人或直系亲属中有人曾患肿瘤[13]。（4）体重指数<18.5 kg/m2[14]。（5）腌制食品：泡菜、腌菜和酸菜等食用频率>1 次/周[15]。（6）进食过快：以受访对象自觉吃饭速度稍快或很快为准[5]。（7）热烫饮食：烫热食物摄入频率>1 次/周[5]。（8）牙齿缺失：牙齿缺失≥6 颗[16]。（9）室内空气污染：使用柴和煤等固体燃料引起的室内污染[17]。（10）果蔬摄入少：果蔬摄入频率<1 次/周[15]。（11）油炸辛辣食物：油炸和辛辣食物等进食频率>1 次/周[13]。

1.4    统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（ x±s）描述，计数资料采用人数和百分比（%）描述。Logistic 回归模型和逐步回归法用于分析食管癌危险因素聚集的影响因素。检验水准α=0.05。

1.5    伦理审查

本研究获川北医学院附属医院伦理委员会的批准（批准号：2020ER181-1）。

2　结果

2.1    基本情况

本调查以家庭为单位共填写868份问卷，其中排除不符合纳入标准问卷30 份，最终获取有效问卷838份，有效率为96.5%。男448 人（53.5%）、女390人（46.5%），平均年龄（59.7±14.6）岁，其他基本特征见表1。

2.2    饮食状况

有761人（90.8%）使用自来水和深井水等清洁水源。近1年，水果蔬菜、豆制品和葱蒜食用频率高的农村居民分别有582人（69.5%）、275人（32.8%）和625 人（74.5%）；近10年来对该类食品食用频率逐步增大的分别有95 人（11.3%）、44 人（5.3%）和33人（3.9%）。近1 年，对泡菜、腌菜、酸菜、烧烤、烫热食物和霉变食物食用频率较低的农村居民分别有496人（59.2%）、667 人（79.6%）、 571人（68.2%）、757 人（90.3%）、687 人（80.9%）和757人（90.3%）；近10 年来，对该类食物食用频率逐步降低的分别有189人（22.6%）、228 人（27.2%）、205 人（24.5%）、118 人（14.1%）和117 人（14.0%）。近1 年，农村居民对香肠和腊肉的食用频率较低的居民分别有547人（65.3%）和559人（66.7%），10年来对香肠、腊肉食用频率逐步降低均为28 人（3.3%）；见表2～3。

2.3    生活习惯

被调查者中有164人（19.6%）吸烟，其中男145人（88.4%）；有210人（25.1%）饮酒，其中男174人（82.9%）。此外，有119人（14.2%）进食较硬，有147人（17.5%）进食较咸，有160 人（19.1%）进食较烫，有247 人（29.5%）进食速度较快。

2.4    食管癌危险因素聚集性

2.4.1    危险因素聚集模式　

被调查者的危险因素分布情况见表4。其中，共计614人（73.3%）具有危险因素聚集现象，且同时具有2 种危险因素的聚集模式最常见（28.2%），其中肿瘤史+腌制食品是主要的聚集模式（4.6%）；见表5。

2.4.2    危险因素聚集的影响因素

单因素分析结果表明，性别、年龄和婚姻状况与食管癌危险因素聚集有较强相关性（P<0.05）。多因素分析结果表明，性别、年龄、婚姻状况和职业是食管癌危险因素聚集的独立影响因素（P<0.05）；见表6。

图 1     第九版UICC/IASLC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期最终纳入分析的患者例数

3　讨论

食管癌是一种预后较差的恶性消化系统肿瘤，全球每年约有50 万人死于食管癌[18]。众所周知，不良饮食习惯是诱发食管癌的重要因素，而多种危险因素聚集后对单一个体的共同作用会显著增加食管癌的患病风险，这为食管癌的防控带来了诸多挑战。因此，深入研究食管癌高发区居民高危饮食习惯和食管癌危险因素的聚集性有利于针对不同人群进行个体化干预，进而提高一级预防水平。

蔬菜水果、葱蒜和豆制品含丰富的维生素C和植物化学物质，可清除活性氧、保护黏膜组织免受氧化应激损伤以及抑制亚硝胺的形成，从而对食管起到保护作用[19]。本研究中，农村居民水果蔬菜和葱蒜的食用频率较高（约70%），相比之下豆制品的食用频率较低（约33%），但总体食用率与既往报道[10]（蔬菜水果食用频率占38%，豆制品食用频率占31.4%）相比有了较大提升。当地居民需进一步了解食管癌饮食方面的相关知识，多食用新鲜水果蔬菜等健康食物，形成良好的饮食模式。

酸菜、泡菜等腌制食品中含有的高量亚硝酸盐、霉菌和多环芳烃等致癌物是食管癌发病的危险因素[20]。本次调查发现，近1年盐亭县居民对泡菜、腌菜等腌制食品食用频率低的比例均达50%以上，且近10 年食用频率降低的人数多于食用频率逐渐增加的人数。与本课题组在2017 年和2010年的研究[9-10]对比，2021 年农村居民对腌制食品的摄入率均有显著下降。腌制食品中亚硝酸盐能与各种胺类结合形成N-亚硝基化合物等致癌物质，此类化合物是我国食管癌的主要危险因素[21]，此外腌制食品中霉菌释放的霉菌毒素也可以增加食管癌的患病风险[22]。食管癌高发区农村居民应当继续减少食用腌制食物，增加新鲜蔬菜和肉类的摄入以达到食管癌病因预防的目的。

进食过快或过烫引起的黏膜损伤是食管癌的危险因素[23]。既往研究[8,10-11]中，食管癌高发区居民具有喜食硬食、咸食、烫食以及进食过快的特点，相比之下，本次调查发现盐亭县农村居民对烫热食物的摄入率明显下降（80.9%）；进食较快的居民比例虽有所降低，但仍显著高于本课题组2017年对低发区调查中的比例（29.5% vs. 24.3%）[11]。既往研究[24]表明吸烟、饮酒也会增加食管癌的患病风险。本次调查中有19.6% 的居民吸烟，25.1%的居民饮酒，且均主要为男性。与王珣等[3]在汉中地区的研究相比，本研究农村居民吸烟、饮酒所占比例均较低。普遍认为，烟草中含有的亚硝胺和多环芳烃是主要的致癌物质，饮酒则主要以协同关系作用于食管以及酒精对食管黏膜的直接损害，最终可能导致食管癌变。此外，烟酒不仅容易诱发食管癌，还容易引起肺癌和脉管炎等其他系统疾病的观念也得到了现代社会的高度重视。普及健康生活观念，劝导戒烟减酒也是食管癌预防的有效策略之一。综上，通过对比既往研究结果，我们发现盐亭县食管癌高发区农村居民已逐步形成了较为健康的饮食模式和习惯，这可能也是近年来盐亭县食管癌发病率逐渐降低的原因之一。

不同的危险因素同时存在可能会显著增加疾病的患病风险，目前针对食管癌危险因素聚集性的研究较少。顾晓平等[6]通过对526 例新发食管癌患者和607名健康居民的病例对照研究发现，同时存在4个以上危险因素的居民发生食管癌的风险是存在单个危险因素居民的5.34倍。本次调查结果显示大部分居民（73.3%）存在食管癌危险因素聚集现象，略高于南部县人群危险因素聚集率（66.92%）[13]，这说明食管癌高发区农村居民的危险因素聚集现象严重。相关部门应对多种食管癌危险因素共同存在的居民给予高度重视。此外，复杂多变的聚集模式对于危险因素的研究也是不可忽视的，本研究具有2种危险因素的人群中，肿瘤史+腌制食品是最为常见的聚集模式（4.6%）。由于共同生活的环境和习惯，食管癌发病显示出一定家族聚集性。有研究[25]证实，罹患食管癌的概率在肿瘤家族史的人群中会明显提高。密切关注并预防单一危险因素向危险因素聚集发展，将有望使食管癌防控工作迈向新台阶。

为完善食管癌高发区个体化和有针对性的一级预防策略，明确危险因素聚集的影响因素至关重要。本研究中，男性、未婚（单身、离异或丧偶）、务农和21～39 年龄段人群更容易出现危险因素聚集。男性食管癌发病率是女性的近3倍[26]，男性在社会生活中相对具有更高烟酒暴露率可能是造成这一现象的原因。此外，有研究[5,13]发现农村居民患食管癌的风险更高，这可能与农村居民平均文化程度和食管癌认知水平较城镇居民更低有关；且食管癌高发区多位于经济欠发达地区，这导致卫生资源和食管癌早期筛查的可及性较差[27]。部分单身状态下的居民由于没有形成较为固定的生活方式和良好的饮食习惯，也可能促进食管癌危险因素聚集。本次研究发现，21～39年龄段年轻人群容易出现食管癌危险因素聚集，与何乔等[13]的研究截然相反；事实上，食管癌发病的年轻化趋势在近些年的流行病学研究[28]中已经得到充分体现，究其原因可能与经济水平的提高、年轻人群对一些高危食物的摄入或者不良生活习惯未加以控制有关。基于这些影响因素，若能对不同人群进行个性化一级预防，改善高发区居民危险因素的暴露将起到显著效果。

本研究仍存在一些不足之处：首先，部分危险因素评价的定义主要基于既往文献资料，研究结果的客观性依赖于未来更广泛接受的共识标准。此外，针对盐亭县食管癌高发区农村居民近10年的饮食情况变化，本研究目前只能根据当地居民的主观估计并反映出大体趋势，而并不能对进食频率和量进行精确报告，这也将是本课题组在未来研究中需要重点关注和解决的问题。

综上所述，许多盐亭县食管癌高发区农村居民已逐渐形成较为健康的饮食模式和生活习惯。然而，盐亭县当地食管癌危险因素的聚集性处于较高水平，且男性、务农、未婚状态和21～39年龄段的人群更容易出现危险因素的聚集。政府和医疗卫生相关部门应该继续引导居民改善饮食结构，并针对不同人群制定有针对性的一级预防措施，进而从病因上降低食管癌发病率。

利益冲突：无。

作者贡献：罗瑞武负责问卷设计、采集数据、文章撰写；黄桁负责知识性内容审阅以及论文指导；程豪、倪思语、付思怡、杨俊杰、陈鑫龙、黄涵禹负责研究实施、采集数据；钱钦春、宗正东负责数据采集、整理与统计分析；赵玉娟、秦宇鹤、何城诚、吴野、文红英负责采集数据、研究选题；田东负责研究总体设计与论文指导。

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