主动脉瓣狭窄（AS）是西方世界最常见的心脏瓣膜疾病，在65岁以上人群中的患病率达2%–7%。若不进行干预，症状性重度AS患者预后极差，4年死亡率超过60%。传统上，外科主动脉瓣置换术（SAVR）是标准治疗方式，而经导管主动脉瓣植入术（TAVI）最初用于高手术风险患者，现已逐步扩展至中、低危人群。近期，发表于The Lancet Regional Health – Europe杂志的一项研究，基于瑞典全国性SWEDEHEART注册登记系统，系统回顾了2013至2023年间21,383例接受TAVI或SAVR患者的治疗趋势、患者特征及临床结局，为理解当前AS治疗策略的演变提供了重要依据。

本研究为一项描述性、非比较性全国队列研究，共纳入11,366例TAVI患者与10,017例SAVR患者。所有患者均经多学科心脏团队评估后决定治疗策略。TAVI患者中位年龄为81岁，显著高于SAVR患者的71岁。TAVI组中女性比例较高（45.9%），合并症负担也更重，包括高血压（76.9%）、房颤（35.8%）、慢性肺病（16.2%）等。相比之下，SAVR组中男性占主导（66.6%），合并症相对较少，但近期心肌梗死比例较高（7.0%）。此外，TAVI组中左心室射血分数（LVEF）严重降低（≤20%）者占3.6%，高于SAVR组的1.2%。

手术量变化与患者选择趋势

2013年至2023年间，TAVI手术量从307例（占所有主动脉瓣置换的26.1%）显著上升至1851例（71.2%），而SAVR手术量在2018年前保持稳定，之后略有下降，2023年为750例。这一趋势反映了TAVI在瑞典临床实践中的迅速普及。值得注意的是，TAVI联合经皮冠状动脉介入治疗（TAVI + PCI）的比例从11.3%下降至6.8%，而SAVR联合冠状动脉旁路移植术（SAVR + CABG）的比例维持在31%–35%之间，提示两种策略在合并冠状动脉疾病患者中的选择差异。

图：2013年至2023年按类型、年龄和性别划分的人工主动脉瓣植入手术时间趋势分析

术前风险评分的变化

研究显示，TAVI患者的术前风险评分显著下降：EuroSCORE II中位数从5.6降至2.7，STS-PROM从3.3降至1.6。低危患者（EuroSCORE II <4%）比例从30.3%上升至68.9%。SAVR组风险评分也有小幅下降，EuroSCORE II从1.5降至1.3，STS-PROM从1.8降至1.6。这些变化提示TAVI已逐步扩展至更低危人群，而SAVR患者群体的整体健康状况也有所改善。

并发症与死亡率趋势

TAVI组的住院并发症显著减少，任何住院并发症发生率从32.2%降至13.2%，主要出血事件从7.8%降至2.3%，永久起搏器植入率从14.7%降至7.3%。住院死亡率从2.9%降至1.0%，1年死亡率从11.1%降至6.9%。SAVR组并发症率保持稳定，住院死亡率从0.8%降至0.4%，1年死亡率从5.0%降至2.2%。尽管TAVI组死亡率显著下降，但其5年死亡率仍为38.7%，高于SAVR组的12.6%，这主要反映了TAVI患者年龄更大、合并症更多的基线特征。

图：使用 EuroSCORE II 和 STS-PROM 评估 TAVI 和 SAVR 患者手术风险特征的时间趋势，及其在各风险类别中的分布情况

图：2013–2023 年间按年龄组分层的 TAVI 和 SAVR 患者 EuroSCORE II 与 STS-PROM 的时间趋势

瓣膜形态与手术策略演变

二叶式主动脉瓣在TAVI和SAVR中的比例均有所上升：TAVI组从7%升至11%，SAVR组从33%升至37%。这一变化可能与心电图门控CT血管成像等影像技术的普及有关。此外，TAVI中经股动脉路径的比例从87.7%上升至98%，反映了手术路径的标准化与优化。

图：2013–2023 年间 TAVI 和 SAVR 患者术后 30 天、1 年、3 年和 5 年全因死亡率的时间趋势

综上，本研究揭示了TAVI在瑞典的快速普及及其对AS治疗格局的深远影响。TAVI的扩展使更多高龄、高危患者得以接受治疗，同时其安全性及短期至中期结局持续改善。SAVR虽在数量上有所下降，但在年轻、低危及合并复杂冠状动脉病变患者中仍占重要地位。此外，机械瓣SAVR比例上升，提示在年轻患者中更注重瓣膜耐久性与再次干预风险的平衡。

然而，TAVI向低龄、低危人群的扩展也带来了新的挑战，如瓣膜长期耐久性、未来冠状动脉通路问题以及再次TAVI手术的可行性等。目前，PARTNER 3与NOTION等随机试验的5年及10年随访结果显示TAVI与SAVR在低危患者中结局相当，但更长期的数据仍需积累。

原始出处

Tödt, Johannes et al.Percutaneous and surgical management of aortic stenosis in the SWEDEHEART registry (2013–2023): a nationwide observational study.The Lancet Regional Health – Europe, Volume 60, 101520

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Tags： 10 年数据见证治疗格局变迁！Lancet子刊：瑞典全国队列揭示 TAVI 在主动脉瓣狭窄中的普及与优化