一、引言

调整急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的呼气末正压（PEEP）是肺保护性通气策略的关键组成部分，旨在最大限度减少呼吸机相关性肺损伤，同时优化氧合。个体化 PEEP 滴定至关重要，因为 ARDS 的特征是异质性肺受累，萎陷肺泡区域与正常通气组织相邻，使得 “一刀切” 的方法不足。根据每位患者的肺生理特征调整 PEEP 设置，需要仔细考虑肺可复张性、顺应性，以及肺泡复张与过度膨胀之间的平衡。研究日益强调，最佳 PEEP 调整应基于实时生理测量，而非单纯依赖标准 PEEP/FiO₂表。此外，诸如通过食管压力测量评估跨肺压、电阻抗断层成像（EIT）和压力 - 容积曲线分析等先进监测技术，已被用于进一步实现 PEEP 滴定的个体化。

二、PEEP 滴定的生理基础

ARDS 中应用 PEEP 的基本原理是在呼气末维持肺泡复张，防止肺泡周期性开放和闭合 —— 这一过程已知会导致呼吸机相关性肺损伤。较高的 PEEP 水平有助于显著肺不张患者复张塌陷的肺单位，从而改善氧合并减少分流分数；然而，过高的 PEEP 可能导致已开放的肺泡过度膨胀，并增加肺应力。因此，准确的 PEEP 滴定需要评估复张潜力和过度膨胀风险，而这在 ARDS 患者中差异很大。最佳 PEEP 的关键决定因素包括呼吸系统顺应性、驱动压和跨肺压，这些均反映肺力学的不同方面。例如，食管测压可提供胸腔压力的替代测量值，使临床医生能够计算呼气末跨肺压，并相应调整 PEEP，以保持肺泡稳定开放而不引起有害的过度膨胀。

三、PEEP 调整方法

已有多种方法被提出并研究用于实现 ARDS 患者的个体化 PEEP 滴定。一种常见策略是将 ARDS 网络的 PEEP/FiO₂表作为起点；然而，这些表格因其通用性而存在固有局限性，无法考虑肺病理的个体差异。另一种方法是通过测量呼吸系统顺应性和驱动压的变化，逐步滴定 PEEP，目标是确定顺应性最大化且驱动压最小化的 PEEP 水平。驱动压定义为平台压与 PEEP 之差，是一个易于获取的临床参数，与患者预后密切相关。例如，如果 PEEP 增加导致驱动压下降，同时维持低潮气量通气，表明有效肺泡复张且无过度膨胀；相反，若 PEEP 升高伴随驱动压增加，可能提示发生过度膨胀，需降低 PEEP。

四、PEEP 滴定的先进生理工具

除顺应性和驱动压外，先进方法为 PEEP 优化提供了更细致的途径。电阻抗断层成像（EIT）是其中之一，它提供区域肺通气的实时图像，帮助在 PEEP 调整期间识别塌陷和过度膨胀区域。EIT 引导的滴定可揭示异质性通气模式，并协助优化 PEEP 以实现均匀的肺泡复张。另一种方法是评估呼气末肺容积（EELV）及其对 PEEP 递增调整的反应，这与氧合改善相关。当 PEEP 小幅增加导致 EELV 显著增加时，提示更多肺泡单位被复张而非过度膨胀。此外，食管测压提供了评估跨肺压的直接手段；通过调整 PEEP 以维持正的呼气末跨肺压，临床医生可防止肺泡塌陷并实现更有效的肺复张。其他创新滴定策略包括使用恒定流量通气期间气道压力 - 时间曲线得出的应力指数，该指数可提示是否存在潮气性过度膨胀或塌陷。

五、支持个体化 PEEP 方法的临床试验证据

多项大小型临床试验已探讨 ARDS 中个体化 PEEP 滴定方法的益处。例如，一项研究比较了 EIT 引导的个体化 PEEP 滴定与 ARDS 网络表格的常规 PEEP 设置，结果表明基于肺力学的个性化调整可能改善早期氧合和 28 天生存率。类似地，基于跨肺压测量的 PEEP 滴定研究显示，靶向正跨肺压可优化肺复张，同时避免过度膨胀的不利影响。其他试验比较了基于成像的新型 PEEP 滴定方法与传统方法，强调了 EIT 提供更精确调整的潜力。交叉研究进一步强调了基于跨肺压或胸壁力学个体化调整 PEEP 的短期生理益处，包括气体交换和呼吸系统顺应性的改善。这些研究共同支持以下观点：个体患者的最佳 PEEP 水平最好通过整合多种肺功能指标来确定，而非依赖固定方案。

六、基于肺力学和氧合反应的滴定技术

滴定 PEEP 时，监测氧合和肺力学至关重要。在存在肺泡复张的情况下，PEEP 增加可能因分流减少和气体交换增强而改善 PaO₂/FiO₂比率。然而，氧合可能是肺复张的不敏感指标，因为它可能受心输出量变化等血流动力学因素影响。因此，动态测量（如顺应性变化，即潮气量与驱动压之比）为 PEEP 调整提供了更好的指导。一种实用方法是逐步增加 PEEP，同时评估其对驱动压的影响；“最佳 PEEP” 通常被认为是驱动压最小化且顺应性达到峰值的水平。如果 PEEP 进一步增加导致驱动压升高，表明肺已过度膨胀，前一 PEEP 水平可能为最佳。

七、胸壁力学和跨肺压的考量

PEEP 滴定中的另一个关键变量是胸壁力学的影响。在胸壁僵硬的情况下（如肥胖或腹腔内压升高），外部压力可能削弱 PEEP 对肺本身的作用；因此，可能需要更高的 PEEP 水平以实现足够的肺泡复张。食管压力测量可在这些情况下提供帮助，通过计算跨肺压（气道压与胸腔压之差），更直接地反映肺实质的扩张压力。通过靶向略正的呼气末跨肺压，临床医生可确保肺泡保持开放而无过度充气风险。已注意到表型差异，部分 ARDS 患者对 PEEP 的食管压力反应较其他患者更显著，因此需要调整滴定策略以考虑这些差异。

八、特殊考量：俯卧位和自主呼吸

患者体位和自主呼吸努力等其他因素进一步使 PEEP 滴定复杂化。俯卧位已被证明可改善氧合，并可能改变肺内应力和应变的分布；然而，研究表明，即使患者处于俯卧位，若根据胸壁力学调整，由最佳顺应性确定的最佳 PEEP 水平与仰卧位相似。此外，在患者从控制通气过渡到压力支持通气时，监测吸气努力至关重要，因为高吸气努力可能抵消较高 PEEP 的有益效果。使用吸气比率（IR）作为预测自主呼吸 ARDS 患者对高 PEEP 反应的研究表明，如果患者 IR 良好，增加 PEEP 可减少有害的跨肺压波动。这些发现强调，当患者状况改变时（如从控制通气过渡到辅助模式），必须重新评估 PEEP 滴定。

九、复张手法与 PEEP 滴定的结合

一些方案主张使用复张手法（RM），随后进行递减 PEEP 滴定，以确定维持手法所实现复张的 PEEP 水平。复张手法通过暂时增加气道压来重新开放塌陷的肺泡，随后的递减 PEEP 滴定用于确定防止再塌陷的最低 PEEP。复张手法与个体化 PEEP 调整相结合已被证实可改善氧合和肺力学，但若手法过于激进，可能导致血流动力学不稳定，需谨慎使用。因此，这些策略需要仔细监测，理想情况下结合 EIT 或食管测压等辅助手段，以确保维持复张而不引起过度膨胀。

十、血流动力学影响和安全考量

增加 PEEP 时，临床医生必须警惕潜在的不良血流动力学效应。较高的 PEEP 会增加胸腔内压，可能减少静脉回流并降低心输出量，尤其是在低血容量或心功能受损的患者中。因此，在 PEEP 滴定期间，监测血压、心输出量和其他血流动力学指标至关重要，以平衡呼吸获益与循环风险。当增加 PEEP 对血流动力学产生不利影响时，可能需要同时进行液体管理或血管加压药支持。关键在于逐步调整 PEEP，每次调整后观察一段时间，以评估呼吸和血流动力学反应。

十一、整合多生理终点优化 PEEP

鉴于 ARDS 的多因素性质，最佳 PEEP 滴定理想上应整合多个生理参数，而非依赖单一指标。评估氧合、呼吸系统顺应性、驱动压和跨肺压的动态变化，为滴定 PEEP 提供了全面框架。同时评估这些终点可使临床医生确定肺泡复张最大化、过度膨胀和血流动力学不良效应最小化的 PEEP 水平。例如，若增加 PEEP 导致氧合改善、驱动压降低和呼气末跨肺压为正，这些结果支持维持较高 PEEP 水平；相反，若进一步增加 PEEP 导致这些参数恶化，则应恢复先前确定的最佳水平。这种多参数方法是 ARDS 个体化通气的重要基础，也是近期研究的重点。

十二、重症监护病房的实际应用

在临床环境中，实施个体化 PEEP 滴定涉及序贯调整程序。通常首先根据标准指南（如 ARDS 网络表格）设定初始 PEEP，然后利用床旁评估优化 PEEP 水平。临床医生以小幅度（通常 2-3 cmH₂O）逐步调整 PEEP，同时观察氧合、肺顺应性和驱动压的变化，给予足够时间让生理状态稳定。在许多情况下，若具备条件，强烈建议使用 EIT 或食管压力监测等辅助方法提供实时反馈。这种方法可在通气治疗早期检测到最佳 PEEP，实现及时调整以改善预后。此外，由于患者状况随治疗和 ARDS 病程进展而变化，需定期重新评估 PEEP 设置。

十三、特殊情况：食管表型和患者异质性

近期研究强调，并非所有 ARDS 患者对 PEEP 变化的反应均相同，这是由于胸壁弹性和食管压力反应的差异。部分患者为 “PEEP 依赖型”，表现为随着 PEEP 增加，呼气末食管压力显著下降；而另一些患者可能为 “PEEP 非依赖型”，需要更高 PEEP 水平以实现类似复张。识别这些表型可使临床医生进一步个体化 PEEP 设置，以满足每位患者独特的呼吸力学需求。例如，在 PEEP 依赖型患者中，较小的 PEEP 增幅可能实现显著复张，且过度膨胀风险最低。这凸显了 PEEP 调整前进行详细生理评估的必要性，而非对异质性患者群体应用统一方案。

十四、复张手法作为 PEEP 滴定辅助手段的作用

复张手法（RMs）有时用于 PEEP 滴定前开放塌陷的肺泡单位，随后通过递减 PEEP 步骤确定维持复张所需的最佳水平。该策略的基本原理是，一旦大部分可复张肺组织开放，维持其开放所需的 PEEP 水平将更低且更均匀。然而，近期研究表明，激进的复张手法可能导致不良血流动力学后果，并非对所有患者均有益。实际应用中，温和的复张手法结合驱动压和顺应性监测的递减 PEEP 滴定，可能有助于在无过度通气应力的情况下确定肺的 “开放肺” 状态。

十五、体位和腹腔压力对 PEEP 需求的影响

体位（尤其是俯卧位）在 ARDS 患者 PEEP 优化中起重要作用。俯卧位将通气重新分布至背侧肺区域，可增强复张而不必改变维持肺泡稳定所需的 PEEP 水平。此外，腹腔高压等情况可能降低胸壁顺应性，因此需要更高 PEEP 以实现相似程度的肺复张。在这些情况下，通过食管测压等技术评估胸壁力学，对指导安全的 PEEP 滴定至关重要。体位、腹腔压力和肺力学之间的动态相互作用，进一步强调需要个体化方法，而非应用固定的 PEEP 水平方案。

十六、氧合与机械应力的平衡

PEEP 调整的主要目标不仅是改善氧合，还在于最小化通气引起的机械应力。尽管氧合改善是易于测量的终点，但若以肺泡过度膨胀或周期性塌陷为代价，单纯依赖氧合可能产生误导。因此，确定最佳 PEEP 需要平衡气体交换改善与肺损伤标志物（如驱动压升高或顺应性降低）的减少。同时纳入氧合指标和力学参数，可确保肺泡保持开放，同时将呼吸机相关性肺损伤（VILI）风险降至最低。

十七、建议总结

基于当前证据和生理原则，临床医生在调整 ARDS 患者 PEEP 时应遵循以下关键建议：

 

以标准起点（如 ARDS 网络 PEEP/FiO₂表）开始，利用个体化生理测量优化设置。

采用逐步 PEEP 调整，同时持续监测氧合、呼吸系统顺应性和驱动压，以确定使驱动压最小化和肺顺应性最大化的 “最佳 PEEP”。

考虑整合先进监测技术（如 EIT 和食管测压），分别评估区域通气和跨肺压，尤其是在复杂或异质性肺病理患者中。

注意胸壁力学、体位和腹腔压力的影响，相应调整 PEEP 以确保有效肺泡压力最佳且不引起过度膨胀。

谨慎使用复张手法作为 PEEP 滴定的辅助手段，随后进行递减滴定以确定维持复张的最低 PEEP，避免激进手法导致血流动力学受损。

随着患者病情变化及通气策略不同阶段（尤其是在控制通气与辅助通气模式过渡期间），定期重新评估 PEEP 设置。

十八、未来方向与结论

尽管在理解如何调整 ARDS 患者 PEEP 方面已取得显著进展，最佳滴定方法仍是活跃的研究领域。未来研究有望通过整合多模式监测技术和机器学习算法，基于实时生理数据预测最佳 PEEP 设置，进一步优化个体化滴定策略。人们也日益认识到需要将血流动力学监测与呼吸力学评估相结合，确保 PEEP 调整在心血管功能方面保持安全平衡。总之，ARDS 患者的 PEEP 调整应通过迭代过程实现个体化，整合氧合、肺顺应性、驱动压和跨肺压测量，同时考虑胸壁力学和患者体位。这种多因素方法可能最大限度减少呼吸机相关性肺损伤，改善氧合，并提高患者总体预后。在重症监护病房实施这些策略，需要技术支持和临床专业知识，以安全有效地为个体患者定制机械通气。

总体而言，尽管标准方案提供了有用框架，ARDS 生理的复杂性要求采用个性化、生理引导的 PEEP 滴定方法，并基于持续评估和患者反应不断优化。谨慎实施这些调整可平衡肺泡复张最大化与有害肺应力最小化，从而实现 ARDS 管理中改善氧合和肺保护的双重目标。

总之，ARDS 中精确的 PEEP 调整需要将多种监测工具和生理参数整合为连贯策略，以适应每位患者动态的呼吸状态。这种方法不仅改善气体交换，还降低呼吸机相关性肺损伤风险，使其成为现代 ARDS 管理的基本组成部分。

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