Takotsubo心肌病是一种罕见的心肌病亚型，20世纪90年代首次在日本被描述。其名称源于章鱼陷阱，与该疾病典型变异型中所见的左心室心尖部气球样膨出形状相似。其特征为短暂性局部收缩功能障碍，临床表现类似急性冠状动脉综合征，但冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉疾病证据。

该疾病通常与严重的生理或心理应激因素相关，且多见于老年女性。其病理生理机制尚未完全明确，但最常见的观点认为与儿茶酚胺过量及由此导致的心脏毒性有关。该疾病起病急骤，但若患者能挺过最初的严重发作，通常预后良好，可完全康复。然而，目前已证实Takotsubo心肌病存在短期和长期风险，住院期间死亡率接近急性冠状动脉综合征患者。近期研究进一步表明，患者会持续存在轻度心功能不全，即使左心室射血分数恢复，许多患者仍会出现限制性症状。每年复发风险约为1%-2%，且Takotsubo心肌病患者的全因死亡率及主要不良心脑血管事件发生率均高于普通人群。

梅奥诊所的诊断标准要求同时具备以下所有条件：短暂性收缩功能障碍、无阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂证据、新的心电图改变或心肌肌钙蛋白升高，以及排除心肌炎和嗜铬细胞瘤。由于支持治疗通常需要使用儿茶酚胺类药物，而这类药物可能加重基础疾病，因此治疗可能具有挑战性。

反向Takotsubo心肌病更为罕见，是Takotsubo心肌病的一种变异型，特征为左心室基底部和中段室壁运动消失，而心尖部功能保留。国际Takotsubo注册研究显示，该型仅占纳入病例的2.2%。然而，有研究提示其可能好发于年轻患者，或在妊娠期及产褥期发病。一项综述报道，在妊娠期和产褥期诊断的Takotsubo病例中，反向变异型占38%（16/42），随后一项回顾性单中心队列研究发现，在入住重症监护病房的妊娠期和产褥期Takotsubo病例中，33%（3/9）为反向型。

妊娠期会发生多种生理变化，心血管系统的变化包括血容量增加、心输出量增加、体循环血管阻力和血压降低，以及心率小幅增加。这些变化使妊娠期处于心血管应激状态，以至于心血管疾病成为澳大利亚孕产妇死亡的主要原因。这种潜在的心血管应激状态可因分娩时的生理和心理应激因素而加剧，使孕妇更易患应激性心肌病等应激诱导性疾病，同时也降低了她们耐受心血管损伤的能力。

2025年6月19日，BMJ Case Rep报道一例来自澳大利亚的罕见围产期反向Takotsubo心肌病病例，认为其病因与择期剖宫产术中因心动过缓应用格隆溴铵有关，同时存在显著的心理应激因素。

病例

孕妇，30岁，既往有一次剖宫产史，入院行择期剖宫产术。既往无心脏或其他疾病史。孕期曾因收缩期杂音接受检查，超声心动图显示无异常，因此推测该杂音可能与高动力循环有关。身体总体健康，孕前曾参加过半程马拉松比赛，否认使用任何违禁药物。孕妇当时面临显著的社会应激因素：因第一个孩子被诊断为发育迟缓需要进一步支持，同时即将分娩，她正从农村城镇搬迁至市区。孕期已接受过社会工作者的评估。

手术开始时行蛛网膜下腔阻滞，常规开始静脉输液和静滴去甲肾上腺素。发现阻滞平面高达T2皮节，患者随后出现窦性心动过缓，心率约30次/分。对阻滞平面扩散情况进行了评估，患者上肢运动功能良好，应用呼吸回路时显示潮气量正常。接受400μg格隆溴铵治疗，之后突然主诉咽喉发紧和呼吸困难，随后出现心动过速，心率达160次/分，心脏监护显示为窄QRS波心动过速，同时伴有高血压，血压达170/110mmHg。

图1心肺症状出现时的心电图显示窦性心动过速，伴前壁及下侧壁ST段压低和T波倒置

心电图显示窦性心动过速，下壁和前侧壁导联ST段压低及T波倒置（图1）。高敏肌钙蛋白I在事件发生后4小时初始值为1235ng/L（参考值<11ng/L），事件发生后10小时峰值达2337ng/L，随后从初始事件后21小时开始呈下降趋势（图2）。术后立即行经胸超声心动图检查显示，左心室基底部至中段广泛节段性室壁运动异常，心尖部呈高动力状态（图3）。整体收缩功能轻度受损（射血分数49%），伴有左心室轻度扩张、左心房轻度扩张和中度功能性二尖瓣反流。

事件发生3天后行心脏MRI检查显示，射血分数为37%，左心室呈中至重度整体运动减弱，无晚期钆增强，提示可排除心肌梗死或心肌炎诊断。存在中度二尖瓣反流和双侧少量胸腔积液。CT肺动脉造影（CTPA）显示无肺栓塞，冠状动脉造影显示无阻塞性冠状动脉疾病。

图2心肺症状、心动过速和高血压发作后数小时内的高敏肌钙蛋白I趋势显示，事件发生后4小时初始值为1235 ng/L，事件发生后10小时峰值达2337 ng/L，随后呈下降趋势（正常范围<11 ng/L）

图3 超声心动图左心室壁评分显示基底部运动消失，中段运动减弱，心尖部功能保留，符合反向Takotsubo心肌病表现。

鉴别诊断

鉴别诊断考虑多种引起心肺症状的原因，包括妊娠特异性和非妊娠相关疾病。考虑过急性冠状动脉综合征或自发性冠状动脉夹层，但她的冠状动脉造影未发现阻塞性疾病。考虑过肺栓塞伴心功能受损，并通过CTPA排除。妊娠期高血压疾病，包括子痫前期，因术前血压正常且未用降压药血压迅速恢复正常而被认为可能性不大。对给予的麻醉药物进行了交叉核对，排除了用药错误。反向Takotsubo心肌病需要与心动过速性心肌病和围产期心肌病相鉴别：不支持围产期心肌病诊断的因素包括症状急性发作类似急性冠状动脉综合征而非心力衰竭、心电图有ST段改变、超声心动图有节段性室壁运动异常，而不是围产期心肌病所见的整体功能受损。产妇无心肌炎危险因素，心脏MRI也无炎症或瘢痕证据。

治疗

在应用格隆溴铵后，首次发现呼吸困难、咽喉发紧、心动过速和高血压症状时，初始治疗措施旨在稳定病情。停止去甲肾上腺素输注，并给予静脉补液。鉴于子痫前期仍在鉴别诊断中，为应对心动过速和高血压并预防子痫，开始静脉输注硫酸镁。由于最初怀疑为室上性心动过速（基于快速发作的窄QRS波心动过速、呼吸困难症状及心率超过150次/分），进行了valsalva动作。随后心电图显示为窦性心动过速伴ST段改变。约5分钟后，症状缓解，心率和血压恢复正常，心电图也恢复正常。已准备好静脉用拉贝洛尔和硝酸甘油，但由于考虑到高位腰麻的风险，且初始措施后生命体征改善，未给予这些药物。麻醉科和产科顾问均在现场。手术得以开始，过程顺利，估计失血量300ml，术后血红蛋白130g/L。

术后，她被收入冠心病监护病房进行监测，同时进行各项检查。开始给予比索洛尔1.25mg，每日一次。

转归与随访

事件发生后的最初24小时内，她主诉活动后气短、阵发性夜间呼吸困难和头晕，需要经鼻导管吸氧2L以维持血氧饱和度。住院期间她的症状逐渐改善，氧疗需求消失。剖宫产术后3天她出院，仅残留轻微症状。

事件发生4周后，复查了经胸超声心动图，结果正常，左心室射血分数为65%，先前所见的节段性室壁运动异常完全消失。

麻案精析的评述

本病例阐述了围产期罕见的反向Takotsubo心肌病。推测其生物学机制为：应用抗胆碱能药物格隆溴铵，叠加妊娠期心血管改变，以及潜在心理应激因素导致的儿茶酚胺反应上调。本病例符合梅奥诊所诊断标准，但未排除嗜铬细胞瘤。

反向Takotsubo是围产期心肺症状和围产期心力衰竭的罕见原因，但在鉴别诊断中应予以考虑。病例报告显示，与妊娠或产褥期相关的反向Takotsubo心肌病病例与产后出血、早产、羊水栓塞、重度子痫前期伴溶血、肝酶升高和血小板减少综合征或子痫、纵隔气肿、流感及会阴部肾上腺素浸润有关。

典型Takotsubo综合征患者右前斜位左心室造影。A. 舒张末期图像。B. 收缩末期图像显示左心室基底部运动增强（红色箭头），但中段和心尖段运动消失（黄色箭头），形似传统日本章鱼陷阱（右图）

既往文献中仅报道过1例认为继发于格隆溴铵应用的反向Takotsubo心肌病，该病例为产后患者，因会阴部伤口修复入院，术前存在心动过缓。可能的病理生理机制是格隆溴铵的抗胆碱能作用导致副交感神经抑制，从而引起交感神经占优势，诱发Takotsubo心肌病，这与已报道的阿托品应用病例类似。

本病例首次在剖宫产场景中建立了格隆溴铵应用与反向Takotsubo心肌病的直接因果关联，填补了围产期心血管急症领域的重要空白。与经典Takotsubo心肌病（左心室心尖部气球样变）不同，反向Takotsubo心肌病以基底部和中段室壁运动障碍为特征，在普通人群中仅占2.2%，但在围产期Takotsubo病例中占比高达33%-38%，提示妊娠生理状态可能重构心肌应激损伤的解剖分布模式。病例中患者兼具高位腰麻、格隆溴铵使用及社会心理应激三重风险因素，其可逆的病程（4周心功能完全恢复）进一步验证了反向Takotsubo心肌病作为“应激介导的可逆性心肌顿抑” 的本质特征。

Takotsubo心肌病的病理生理机制和临床表现

A.Takotsubo心肌病最被认可的病理生理机制所涉及阶段的示意图。β1-肾上腺素能受体（去甲肾上腺素优先与这些受体结合并具有正性肌力作用）；β2-肾上腺素能受体（当肾上腺素以超生理水平与这些受体结合时具有负性肌力作用）。

B. 表示基于左心室血管造影的五种Takotsubo心肌病类型的示意图：I型，心尖型，典型且最常见的变异型；II型，心室中段非典型变异型；III型，基底部非典型变异型；IV型，局灶性非典型变异型；V型，孤立性右心室或双心室变异型。

该病例对临床实践的核心启示在于：

1、药物安全性再评估：格隆溴铵作为产科常用抗胆碱药，其诱发反向Takotsubo心肌病的风险应纳入腰麻后心动过缓的处理流程。对于合并心理应激的产妇，建议优先采用阿托品或优化容量管理，避免单一药物诱发交感风暴。

2、诊断流程优化：当围产期患者出现急性胸痛伴ST段改变时，除急性冠脉综合征、围产期心肌病外，需通过超声心动图节段性室壁运动特征（基底部受累+心尖保留）快速识别反向Takotsubo心肌病，避免过度抗凝或有创检查。

3、多学科管理模式：本例中麻醉科与心脏科的联合干预（镁剂控制心律失常、β 受体阻滞剂改善预后）提示，围产期反向Takotsubo心肌病的管理需打破学科壁垒，尤其关注产后4周的心功能随访。

本病例为妊娠期和产褥期反向Takotsubo心肌病的有限文献增添了内容，也为格隆溴铵应用与反向Takotsubo心肌病的可能关联提供了依据。当妊娠期和产褥期出现心肺症状时，以及普通人群在应用格隆溴铵后，均应将反向Takotsubo心肌病作为鉴别诊断考虑。

原始文献：

Mannolini K, Flanagan N, Brushett K, McCartney B. Reverse Takotsubo cardiomyopathy at caesarean p following administration of glycopyrrolate for bradycardia secondary to high spinal block. BMJ Case Rep. 2025;18(6):e265777.

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