摘  要

目的　探讨Corheart 6磁悬浮左心室辅助装置治疗终末期心力衰竭（心衰）患者的短中期有效性和安全性。方法　回顾性分析2022年3月—2024年6月在江苏省4家医院接受Corheart 6植入式磁悬浮左心室辅助装置治疗终末期心衰患者的临床资料。通过比较患者术前、出院时、术后3个月和6个月各指标的变化来评价装置的有效性，包括纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。通过分析术中血泵入口管的位置和方向以及不良事件发生率来评价装置的安全性。结果　入组39例患者，其中男34例、女5例，年龄20～75（56.4±12.5）岁，无手术死亡。随访3个月无死亡，生存率为100.0%。术后6个月内死亡3例，生存率为92.3%。所有患者术前NYHA心功能分级均为Ⅳ级；与术前相比，出院时、术后3个月及术后6个月的NYHA心功能分级均有所改善（P＜0.05）。术后3个月LVEF明显高于术前（P＜0.05）；出院时、术后3个月和6个月的LVEDD均远小于术前（P＜0.05）。安全性评价结果显示，39例患者术中血泵入口管位置方向及人造血管缝合部位均正确。所有患者均未发生装置故障、泵血栓形成、出血及溶血，且其他不良事件发生率低。结论　Corheart 6磁悬浮左心室辅助装置可有效改善终末期心衰患者的心功能，不良事件发生率低，安全性好，有重要的临床应用价值。

正  文

心力衰竭（心衰）是心血管疾病领域唯一呈增长趋势的疾病，全球有超过 2 000万心衰患者，而我国超1 000万成年心衰患者[1-2]。心衰发展到终末期，患者心脏功能无法通过传统治疗手段恢复，对患者的生活质量和预后都具有重大影响。药物治疗可能无法明显改善终末期心衰患者的预后，而心脏移植则面临供体短缺和术后排斥反应等风险。为了解决终末期心衰存在的问题，近10年来，左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）已成为终末期心衰患者的重要治疗手段。患者术后1、2年生存率达85%、79%，和心脏移植效果相近[3-4]。目前国际上主要应用的是第3 代全磁悬浮离心式LVAD HeartMate 3（Abbott，Chicago，IL，USA）[5-6]。与HeartMate 3的技术路线相近，Corheart 6也是采用全磁悬浮技术路线的第3代植入式LVAD，但两者磁悬浮的控制方式不同。HeartMate 3采用径向磁悬浮设计，Corheart 6采用轴向磁悬浮设计，后者在相同流量前提下，具有体积更小、重量更轻、功耗更低、血液相容性佳等优势[7]，其研发和应用为终末期心衰的治疗提供了新的选择。本研究旨在评估Corheart 6植入式LVAD用于终末期心衰患者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1   临床资料

回顾性选择2022年3月—2024年6月在江苏省4家医院（南京市第一医院，无锡市人民医院，泰州市人民医院，扬州大学附属淮安医院）接受Corheart 6磁悬浮LVAD治疗的终末期心衰患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ级，且经规范化口服抗心衰药物治疗仍无法逆转病情者；（3）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%，且依赖持续静脉使用血管活性药/正性肌力药，或无法脱离临时机械循环辅助；（4）体表面积≥1.0 m2。

排除标准：（1）不能耐受手术及抗凝治疗；（2）严重右心室衰竭；（3）严重脑血管狭窄，或术前90 d 内有脑卒中或脑出血病史；（4）合并未控制的感染；（5）严重肝肾功能不全；（6）中至重度主动脉瓣关闭不全；（7）肺血管阻力＞400 dyn·s·cm–5；（8）合并精神疾病、心理疾病或认知功能障碍，不能配合治疗；（9）合并其他严重疾病、恶性肿瘤晚期。

1.2   使用装置

Corheart 6植入式磁悬浮LVAD由一种小型化全磁悬浮LVAD及配套体外部件组成。该装置由深圳核心医疗科技股份有限公司生产，其血泵直径为34 mm，约为HeartMate 3的0.6～0.7倍；宽度为26 mm，重量仅90 g，是HeartMate 3的1/2。其血泵内流体路径设计可最大限度地减少血液与血泵接触的表面积、在血泵内所受的剪切应力及缩短血液的停留时间，以提升血液相容性。二次流道设计为“一”字型，可缩短血液在该区域的停留时间并增强冲刷，降低血栓风险。

1.3   手术方法

胸骨正中开胸，常规建立体外循环，右锁骨中线与脐上二横指平面交叉点切口，建立至心包腔内的LVAD经皮线缆隧道，植入经皮线缆并固定，LVAD连接台下程控主机监测。心脏停跳状态下抬高心尖，根据经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）定位，心尖朝向二尖瓣的解剖位置为LVAD入口管插入位置。定位完毕后，用3-0 Prolene线带毡片8～10针平行褥式缝合顶环于左心室表面，在顶环内圈用尖刀“十”字切开，并用开孔刀切除内圈心肌组织，插入LVAD入口管。用5-0 Prolene线将与泵出口管连接的人工血管与升主动脉行连续端-侧吻合。心脏和泵排气后，开放升主动脉，心脏复跳，启动泵转速2 000 r/min，逐步增加转速，同时逐步降低体外循环流量，TEE再次确认心腔内无气体残留，泵入口管指向二尖瓣，位置良好，缝合部位无渗血，主动脉瓣心动周期开启1∶1～1∶4次，渐减体外循环流量直至停机。

1.4   术后抗凝方案

术后抗凝方案采用低分子肝素桥接过渡到口服华法林，未发生栓塞或出血情况。具体方案：术后12 h内不给任何抗凝药，12 h后引流量连续2～3 h均少于30～50 mL/h时给予低分子肝素，2次/d；术后24 h后即口服华法林抗凝，通常低分子肝素桥接2～3 d后停用，目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＞2.0后，停用低分子肝素。长期抗凝目标INR维持在2.0～2.5。

1.5   效果评价

1.5.1   治疗效果评价

治疗效果评价指标包括院内、术后3个月、术后6个月生存率，NYHA心功能分级，LVEF，左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。

1.5.2   安全性评价

TEE评估泵入口管是否朝向二尖瓣、人工血管缝合位置及临床不良事件发生率等。入组患者均留置Swan-Ganz 漂浮导管行血流动力学监测。收集患者术前及术后第1、7 天的辅助检查结果，包括心功能指标、免疫炎症指标、其他重要器官功能指标，以及术后2周内的经胸超声心动图结果。

1.6   统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用配对t检验，单个指标的多时间点比较采用重复测量方差分析。偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-Whitney U检验。计数资料以例和百分比（%）描述，组间比较采用 χ2检验或Fisher 确切概率法，手术前后等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。所有检验均为双侧，P≤0.05为差异有统计学意义。

1.7   伦理审查

本研究获得南京市第一医院伦理委员会批准，伦理批号：QX20211224-01。

2 结果

2.1   一般资料

本研究共纳入LVAD治疗的心衰患者39例，其中男34例、女5例，年龄20～75（56.4±12.5）岁，平均体表面积（1.83±0.23）m2，体重指数（body mass index，BMI）为（25.1±3.7）kg/m2。所有患者术前NYHA心功能分级均为Ⅳ级；见表1。

2.2   围术期结果

所有患者均行Corheart 6 LVAD植入术，手术过程均顺利。平均主动脉阻断时间（86.3±25.7）min，平均体外循环时间（136.2±28.3）min，平均手术时间（4.52±0.75）h。其中同期合并手术行单纯二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）2例、单纯三尖瓣成形术（tricuspid valve plasty，TVP）15例、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）3例、MVP+TVP 3例、CABG+TVP 4例、主动脉瓣置换6例。术后无血栓及出血事件发生，无器械相关严重感染发生；LVAD运行参数，包括出院前LVAD设置转速、监测流量和脉动指数见表2。

与LVAD植入前相比，术后第1 天时，患者的炎症指标（白细胞计数、降钙素原）、肝功能指标（总胆红素、谷草转氨酶、白蛋白、 乳酸脱氢酶）及凝血相关D-二聚体水平较术前升高（P<0.05）。至术后第7 天时，患者的总胆红素已回落至术前水平（P=0.613），白细胞计数（P<0.001）、降钙素原（P<0.001）、乳酸脱氢酶（P<0.001）及D-二聚体（P<0.001）水平仍偏高，白蛋白水平较术前降低（P<0.001），其他指标较术前差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

为防止LVAD植入后并发右心功能衰竭，对入组患者进行容量及压力指标的目标性管理，以减轻右心前后负荷，改善右心功能。入组后72 h内行动态血流动力学监测；见表4。

2.3   短中期随访结果

所有患者均无院内手术死亡，35例患者完成3个月随访，27例患者完成6个月随访。术后3个月内无死亡，生存率100.0%；术后6个月死亡3例（1例因感染新型冠状病毒引起脑出血，1例由于患者自我管理不当，流量报警未能及时处理，1例因全身淀粉样变，术后血液透析过程中出现低流量，当地未能有效处理），术后6个月生存率为92.3%。生存曲线见图1。

图 1　39例患者植入 Corheart 6术后生存曲线

本研究所有患者术前NYHA心功能分级均为Ⅳ级；术后6个月，92.6%患者NYHA心功能分级为Ⅰ级。术后3个月LVEF高于术前；术后3个月以及术后6个月LVEDD均小于术前，以上差异均有统计学意义（P<0.05）；见表5。

2.4   安全性评价结果

术中TEE检查显示，所有患者血泵入口管的位置、方向及人工血管缝合部位均正常；均未发生装置故障、泵血栓形成、出血或溶血事件，且术后6个月平均INR为2.11±0.45。其余不良事件发生情况见表6。其中第1例LVAD植入患者系移植前过渡治疗对象，术前右心功能减低，术后3个月起反复严重右心衰竭，在术后7个月等到供体，成功进行了江苏省首例应用人工心脏后过渡到心脏移植的手术，目前已恢复正常生活。

３ 讨论

植入式LVAD临床应用目的包括移植前过渡支持（bridge to transplant，BTT）、桥接到心脏功能恢复（bridge to recovery，BTR）和终点治疗（destination therapy，DT）3种[8]。Corheart 6磁悬浮LVAD是目前世界上最小的LVAD。因其体积小，所以对于体表面积较小的小体型成人和儿童，有着更为广阔的应用前景。本研究中患者心功能为Ⅳ级，INTERMACS分级为1～4级，术后3个月97.1%（34/35）患者NYHA心功能分级恢复至Ⅰ～Ⅱ级，术后6个月92.6%（25/27）患者恢复至Ⅰ级，LVEF与LVEDD水平也较术前明显好转，提示Corheart 6 LVAD可明显改善终末期心衰患者的预后[9-13]，满足终末期心衰患者的疗效需求。

相关研究[10]表明，植入HeartMate 3后6个月，其生存率约为89%。本研究植入Corheart 6后6个月生存率为92.3%，并且经过对3例死亡患者的死亡原因调查发现均非手术相关，因此Corheart 6治疗终末期心衰的短期生存率较为可观。

由于是植入式机械辅助装置，术后并发症仍然是重点关注的问题。LVAD因为非生理剪切力的存在，常伴随溶血、血小板活化和血管性血友病高分子量多聚体的裂解，导致血管性血友病综合征及凝血系统紊乱，表现为出血、血栓形成和卒中等不良事件，极大地限制LVAD的普及[14]。一项关于HeartMate 3的临床试验[11]，随访6个月，其不良事件包括：需二次手术治疗的出血（14%）、线缆感染（10%）、胃肠道出血（8%）和致残性卒中（8%）。本研究所有应用Corheart 6的患者均未发生出血和溶血事件，这得益于其血泵内流体路径设计减少了血液与血泵接触的表面积、在血泵内所受的剪切应力及缩短血液的停留时间，因此极大程度地避免了血液“损伤”，其血液相容性更好。此外，本研究中患者术后抗凝方案采用低分子肝素桥接过渡到口服华法林，术后6个月平均INR为2.11±0.45，且无血栓事件发生，有研究[15]认为INR应达到2.0～2.5，这种方案操作方便，便于管理，因此，Corheart 6 LVAD也具备更好的抗凝优势。

本研究所有患者均为终末期心衰患者，单纯药物治疗已无法逆转其疾病进展。左心衰竭往往会合并一定程度的右心功能不全，同时LVAD植入后也会加大右心负担，进一步增加右心功能不全的风险[16]。由于目前国内尚无可用于右心室的心室辅助装置，术者在植入前对患者的右心功能进行了全面评估，并通过药物调整患者右心功能。其中，1例患者在术前评估中发现存在右冠状动脉狭窄。虽然目前国际上对LVAD同期行CABG的获益暂无明确的证据，我们经过讨论后决定在术中同期进行右冠状动脉CABG，患者术后恢复良好，无右心功能衰竭不良事件发生。LVAD植入可致机体血流动力学特征性改变，导致右心功能衰竭的发生风险增加。需加强围术期的血流动力学监测，精准化调控患者的容量状态及血管活性药物应用，使得左心和右心功能平衡匹配[17]。本研究于术后72 h内，对入组患者进行容量、肺循环及体循环压力的目标性管理，在保证器官组织灌注的前提下进行液体负平衡，控制平均肺动脉压＜30 mm Hg、肺动脉锲压＜15 mm Hg、中心静脉压＜12 mm Hg、平均动脉压在70～90 mm Hg。此外，通过调节合适的LVAD运行参数，避免LVAD泵流量过高加重右心功能不全。我们在预防右心功能不全中还有一个重要经验：在术后进行TEE或床旁心脏彩色超声观察左、右心室的充盈状态，并根据超声检查结果调整LVAD转速、正性肌力药物或肺血管扩张剂的用量，以降低肺血管阻力，尽可能使左心室最大程度卸负荷，同时使右心室功能有一定程度改善或维持植入前的状态，维持房室间隔位置适中，维持主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣反流量在少量或以下，主动脉瓣间歇开放，并维持足够的泵输出量；针对术前存在三尖瓣中度以上反流的患者，我们在术中积极行TVP，从而减轻了三尖瓣反流对右心的不良影响，这些措施对预防术后右心功能不全有重要意义。

肾功能障碍在LVAD术后也较为常见，与术后病死率的增加有关，通常认为其主要原因是肾灌注变化、氧合和炎症级联反应的全身激活[18]；另外，术后为了抗感染等，一些肾毒性药物的使用，也会对肾功能造成影响。本研究中发生1例急性肾功能衰竭，经及时血液透析治疗后恢复。感染也是LVAD患者常见且危重的并发症之一，据统计，LVAD术后感染率约为19%～39%[19]，入组患者均根据术后感染证据制订了不同级别的抗生素治疗方案，住ICU期间发生2例肺炎克雷伯菌肺部感染，均治愈，未发生严重的导管相关感染。由于其传动系统需要与外部相接，因此皮肤线缆接口处易发生感染，本组随访研究中，2例发生皮肤出口感染，均为自身护理不当，经过积极的抗感染、清创以及冲洗等处理，患者均已痊愈。

本组患者平均体表面积为（1.83±0.23）m2，BMI（25.1±3.7）kg/m2，其中有2例患者体重超过100 kg，术前LVEDD最大为103 mm，年龄最大75岁。本中心凭借精确充分的术前评估、缜密严谨的策略制定、细致规范的术中操作以及全面周到的围术期管理，在不同危重情况下开展该手术，其中包括大体重（102 kg）、主动脉内球囊反搏无法脱机、心源性休克、二次心脏手术等各种疑难患者，通过LVAD使患者得到令人满意的预后效果。基于我国庞大的心衰患者群体，在心脏移植供体紧缺的大背景下，LVAD为终末期心衰患者带来一个安全、有效、可靠的治疗手段，

综上所述，Corheart 6 LVAD可明显改善终末期心衰患者的预后，且具备体积小、重量轻及血液相容性好等优势，不良事件发生率低，安全性好，有较好的临床应用前景。此外，本研究存在一定局限性。首先，本研究随访周期短，最长为术后6个月；其次，样本量有限。因此Corheart 6 LVAD的长期效果和并发症等尚需进一步观察和深入研究。

利益冲突：无。

作者贡献：邱志兵完成研究设计、数据分析、初稿撰写；宋晓春、李良鹏撰写、校对文章；史宏伟、肖立琼对文章进行审校；吴昀璋负责数据统计与分析；荣晓松、樊纪丹负责数据收集和整理；韦良参与数据收集；陈鑫负责研究工作中的重要决策， 指导文章修改和审核；所有作者都为本文的进一步修改做出了贡献。

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