胆道恶性肿瘤（BTCs）是一组异质性肿瘤，起源于胆管和胆囊细胞。所有分期的BTCs患者5年总生存率约为20%，且不可切除患者的治疗选择有限，存在未被满足的临床需求。近年来，人们已作出重大努力，旨在改进和实施针对BTCs患者的靶向治疗方案。早期且全面的分子谱分析对于识别可能适合有效靶向治疗的患者至关重要。对BTCs分子图谱的研究表明，MDM2在所有BTCs亚型中均存在扩增现象。MDM2蛋白是p53稳定性和活性的关键负调控因子，也是BTCs中一种新兴的可干预生物标志物。目前有多种治疗方法旨在靶向MDM2的活性，从而恢复p53固有的肿瘤抑制功能并阻止肿瘤发生。然而，由于我们对MDM2在BTCs发病机制中作用的理解仍在不断发展，这些治疗方法的应用受到了限制。本文综述了目前对MDM2在BTCs生物学中的作用及其治疗意义的理解。

研究背景

胆道恶性肿瘤（BTCs）是一组异质性罕见恶性肿瘤，可发生于肝内胆管、肝外胆管、胆囊和壶腹部。2013至2017年间，美国BTCs的发病率为每10万人中不足5例，但在过去20年中发病率一直在上升。BTCs最常见的亚型是胆管癌（CCA），包括肝内胆管癌（iCCA，发生于肝脏内的二级胆管，发病率为每10万人1.49例）和肝外胆管癌（eCCA，发病率为每10万人0.96例）。eCCA可进一步分为肝门部CCA和远端CCA。胆囊癌（GBC，发生于胆囊或胆囊管的癌症）是BTCs中第二常见的亚型，发病率为每10万人1.11例。相比之下，壶腹癌（发生于壶腹部的癌症）是最罕见的BTCs亚型（发病率为每10万人0.45例），且常被排除在研究和试验之外。除了解剖位置的差异外，BTCs各亚型内部及亚型之间还存在显著的分子异质性（图1）。这种分子异质性可能受到细胞自主性因素（如基因因素）和非细胞自主性因素（如微环境）的影响。

图1

这一不断增长的患者群体存在显著的未被满足的临床需求，因为BTCs患者面临诊断挑战，且治疗选择有限，这两个因素均导致了BTCs的不良预后。BTCs通常无特异性症状，诊断往往需要结合实验室检查和影像学检查，这导致大多数病例在晚期才被确诊。这可能是其5年相对生存率较低的原因之一，总体而言（无论诊断分期或解剖部位），5年相对生存率为15.2%，而转移性BTCs患者的5年相对生存率低至3.0%。在标准一线化疗方案中加入免疫疗法仅略微改善了晚期患者的预后：度伐利尤单抗联合化疗（吉西他滨和顺铂）的中位总生存期（OS）为12.9个月，而单纯化疗为11.3个月（风险比[HR]0.76，95%置信区间[CI]0.64-0.91）；帕博利珠单抗联合化疗的中位OS为12.7个月，而单纯化疗为10.9个月。因此，这些患者对更有效的治疗方法的需求仍然很高。

通过整合基因组学方法进一步了解BTCs的发病机制，已发现多种失调的致癌通路，为靶向治疗铺平了道路，与单纯的标准化疗方案相比，靶向治疗可能为BTCs患者带来更好的预后。目前已有针对晚期BTCs患者的靶向治疗选择（表1）；因此，对于不可切除或转移性肿瘤，建议将分子检测作为检查的一部分。这些治疗所靶向的变异包括微卫星高度不稳定性、错配修复缺陷、高肿瘤突变负荷、RET、FGFR2或NTRK的融合或重排、HER2（ERBB2）的过表达或扩增，以及IDp和BRAF的突变。目前正在研究靶向HER2、KRAS、BRAF和MDM2的治疗方法，这具有很大的临床意义。

表1

本综述讨论了BTCs的试验性靶向治疗、分子谱分析在识别BTCs治疗靶点方面的挑战，以及靶向MDM2的治疗方法在BTCs治疗中的潜力。

BTC的分子特征

综合的基因组、表观基因组和转录组整合分析已发现与BTC肿瘤病因、肿瘤生物学、临床特征和预后差异相关的分子变异。在BTC患者的肿瘤中，已发现影响细胞生长和分化（如HER2）、增殖和存活、细胞周期调控、DNA损伤修复和基因组不稳定性（如TP53、MDM2、BRCA1/2）、表观遗传调控（如IDp/2、BAP1、TET1-3）、激酶信号传导（如KRAS、ERBB1-3、PTEN、BRAF、PIK3CA、FGFR1-3）以及免疫失调（如JAK-STAT3）等基因的变异。

p53抑癌蛋白由TP53基因编码，是所有BTC亚型中突变频率最高的基因之一，且TP53变异与不良预后相关。在Nakamura等人的一项研究中，对239份BTC组织样本及其配对的正常组织进行全外显子测序对比，发现在33.9%的BTC患者中存在TP53基因簇（ATM、MDM2、CDKN1A和TP53）的变异。

BTC中MDM2-p53轴的治疗意义

MDM2蛋白是p53信号通路的一部分（图2），MDM2扩增是常见的致癌驱动因素，且在所有BTC亚型中均有报道，尽管其发生频率低于TP53。

图2

MDM2编码一种定位于细胞核的E3泛素-蛋白连接酶，是p53抑癌蛋白的主要负调控因子，而p53在抑制癌症增殖中起着关键作用。在正常、未受应激的细胞中，p53的水平保持较低，部分原因是MDM2介导的泛素化。在这种情况下，泛素化的p53会被蛋白酶体降解，p53的反应受到抑制。MDM2-p53通路可引发多种抗增殖反应，包括细胞周期停滞、凋亡以及DNA修复机制的调控。健康细胞中这些重要过程的激活通常是对恶性细胞周期进展过程中或整个DNA修复过程中可能出现的多种细胞信号的响应。在MDM2扩增增加的肿瘤细胞中，p53受到过度抑制，导致p53功能的下游过度沉默，无法激活抑癌反应。这会促进致癌转化和细胞快速增殖（图2）。

作为p53功能的主要调节因子，MDM2-p53相互作用是治疗药物开发的一个极具吸引力的靶点。MDM2-p53通路已得到广泛研究，被认为是包括BTC在内的多种癌症中变异最显著的通路。在某些类型的BTC中，MDM2扩增的发生率相对较高：GBC中为11%-14%，壶腹癌中为18%。然而，在iCCA（1%-2%）和eCCA（约5%）中，MDM2扩增则不太常见（图1）。MDM2扩增还与OS呈负相关：iCCA中存在MDM2扩增的患者中位OS（16个月；n=13）短于无扩增的患者（28个月；n=200；P=0.017）。

虽然MDM2扩增在BTC肿瘤发生中的具体作用尚未明确，但已有研究表明，MDM2变异足以阻断p53功能，导致胆道恶性细胞转化。

临床中BTC的MDM2扩增

最常见的MDM2变异类型是扩增，即MDM2拷贝数增加。MDM2扩增正逐渐成为BTC中一种可靶向的生物标志物，但由于缺乏标准化的MDM2基因拷贝数（GCN）阈值，在实际中识别存在这种扩增的患者可能具有挑战性。例如，Kato等人使用GCN≥8的阈值来描述不同恶性肿瘤患者的MDM2扩增情况，而MDM2抑制剂米拉德美坦（milademetan）在晚期或转移性实体瘤患者中的1期和2期研究则使用GCN≥12的阈值来定义MDM2扩增。更多关于MDM2抑制剂在BTC中的前瞻性临床试验可能有助于确定与临床结局相关的GCN阈值，这可能解决这一问题，并为如何识别适合MDM2扩增靶向治疗的患者提供见解。

MDM2扩增作为BTC的预后生物标志物

初步数据表明，MDM2扩增是BTC的一个不良预后生物标志物。在一项针对iCCA的研究中，日本和韩国存在MDM2扩增的患者总生存期显著短于无扩增的患者（中位OS：16个月 vs 28个月；P=0.017）。另一项分析晚期CCA患者样本的研究显示，与无MDM2扩增的患者（n=151）相比，有MDM2扩增的患者（n=7）在一线化疗中的疾病进展时间更短（HR 3.342；95%CI 1.1513-7.382；P=0.003）。同样，在一项使用233例患者的244份样本对GBC进行表征的研究中，存在MDM2扩增的患者OS显著短于MDM2野生型患者（中位生存期：20个月 vs 34个月；P=0.05）。需要更多的随访研究来确认在现有治疗方案下，MDM2扩增对BTC的预后意义，并确定其在不同BTC亚型中的预后价值是否存在差异。

BTC中的MDM2与共变异

共变异或共突变可能与接受针对推测致癌驱动因子治疗的患者的治疗反应改善或减弱相关。对临床基因组数据集的大规模计算分析发现了几种影响不同癌症类型靶向治疗结局的共突变模式。根据BTC亚型的不同，MDM2扩增常与其他基因变异同时出现。例如，在iCCA中，SMAD4表达缺失在存在MDM2扩增的患者中更常见。MDM2扩增与TP53突变之间也存在较弱的相关性，在MDM2扩增的iCCA中，仅23%发现了TP53突变。然而，其他研究表明，MDM2扩增很少与TP53功能缺失突变同时存在，且在不同BTC亚型患者和GBC患者的研究中，这两种基因变异被证明是互斥的。KRAS突变与MDM2扩增也似乎是互斥的，在一项研究中，所有MDM2扩增的iCCA病例均未出现KRAS突变。关于共变异及其对MDM2扩增的BTC患者的影响的更多数据，对于选择最有可能从MDM2靶向治疗中获益的患者以及选择未来的联合治疗策略至关重要。

BTC中的MDM2拮抗剂

MDM2拮抗剂的研发已超过15年，许多药物在临床试验中未取得成功，目前有更新的疗法正在研究中（表2）。Nutlins是一类小分子，通过结合MDM2的结合口袋有效破坏MDM2-p53相互作用，在体外和体内模型中均可导致p53通路的重新激活。首个在临床试验中测试的MDM2抑制剂是RG7112，这是一种具有优化nutlin结构的分子。在两项1期试验中（一项针对脂肪肉瘤患者，另一项针对白血病患者），RG7112显示出p53表达增加，并产生了一定的临床获益，大多数患者要么病情稳定，要么病情进展。然而，两项试验中分别有71%和40%的患者报告了严重不良事件（AEs），30%和27%的患者报告了中性粒细胞减少。体外数据表明，RG7112治疗观察到的血液学毒性可能是由于药物介导的MDM2-p53相互作用过度破坏，导致p53诱导所致。结果，在巨核细胞生成的早期阶段，造血祖细胞的凋亡率高于正常水平，而在该过程的后期阶段，巨核细胞成熟延迟，最终影响血小板生成。

表2

SAR405838是MDM2抑制剂MI-219的一种新型小分子衍生物，属于优化后的螺吲哚化合物。在一项临床前研究中，与nutlin-3a和MI-219相比，SAR405838能在更低（纳摩尔级）的浓度下增强p53活性并诱导细胞周期停滞，这表明其相较于早期的MDM2拮抗剂具有更强的效力和特异性。在一项评估SAR405838用于实体瘤（包括脂肪肉瘤、胃肠道肿瘤、黑色素瘤、非小细胞肺癌等）患者的1期临床试验中，SAR405838展现出临床活性，56%的患者病情稳定，32%的患者在3个月时无进展生存期。尽管SAR405838的耐受性优于第一代nutlins，但血液学毒性仍是主要的剂量限制因素，这再次归因于MDM2-p53相互作用的破坏。

在近期的MDM2抑制剂试验中，间歇性治疗方案有助于减轻剂量限制性血液学毒性，同时保持疗效。在一项1期试验（NCT01877382）中，MDM2拮抗剂米拉德美坦（DS-3032）在体外能以纳摩尔浓度抑制MDM2-p53相互作用，采用间歇性给药方案（每28天中，第1-3天和第15-17天每日一次，每次260mg）对晚期脂肪肉瘤、实体瘤或淋巴瘤患者显示出抗肿瘤活性。接受间歇性给药的患者中，≥3级不良事件的发生率为：血小板减少症15.0%、中性粒细胞减少症5.0%、贫血0%，而接受持续性给药的患者中，这三项指标分别为36.2%、20.3%和21.7%。虽然间歇性给药可能有助于减少血液学毒性的发生，但基线血液学异常最终可能成为MDM2拮抗剂治疗的禁忌证。在米拉德美坦用于晚期或转移性实体瘤的MANTRA-2 2期试验（NCT05012397）中，10例可评估疗效的患者中有1例为BTC患者。该试验的中期结果显示，截至2022年10月的截止日期，该患者的肿瘤直径缩小了29%（接近部分缓解），且仍在接受治疗，已超过32周。

布里吉马德林（Brigimadlin，BI 907828）是一种MDM2-p53拮抗剂，能直接干扰MDM2-p53相互作用，从而稳定p53并恢复野生型p53的抑癌功能。临床前研究表明，在脂肪肉瘤患者来源的异种移植小鼠模型中，它能实现持久的肿瘤消退。布里吉马德林在两项1a/b期剂量递增/扩展试验中进行了评估，一项是作为单药治疗（NCT03449381），另一项是与抗程序性死亡-1（PD-1）抗体埃本利单抗（ezabenlimab）联合用于实体瘤患者（包括晚期BTC患者）（NCT03964233）。对这两项试验中BTC患者的数据进行分析发现，单药治疗试验中有6例患者（50%）、联合治疗试验中有3例患者（43%）达到病情稳定。在联合治疗试验中4例有反应的BTC患者中，1例MDM2扩增的胆囊癌患者出现显著反应，达到部分缓解，观察到的最大肿瘤缩小率为50%。最常见的任何级别的治疗相关不良事件为恶心（单药治疗68%，联合治疗70%）、疲劳（单药治疗54%，联合治疗39%）和中性粒细胞减少症（单药治疗52%，联合治疗34%）。最常见的≥3级治疗相关不良事件为中性粒细胞减少症（单药治疗25%，联合治疗24%）和血小板减少症（单药治疗23%，联合治疗22%）。这些1期研究结果为布里吉马德林用于晚期、MDM2扩增、TP53野生型BTC、胰腺导管腺癌及其他特定实体瘤患者的Brightline-2 2a/b期研究（NCT05512377）奠定了基础。该研究已结束，且布里吉马德林在多种肿瘤适应症中的开发项目已终止。

纳伏替莫德林（Navtemadlin，KRT-232）是另一种MDM2抑制剂，目前正处于1b/2期试验（NCT03787602）中，用于评估其在默克尔细胞癌成年患者中单独使用或与抗PD-1/抗程序性死亡配体1（PD-L1）疗法联合使用的效果。它是一种强效、选择性的口服MDM2抑制剂，旨在恢复p53活性并诱导TP53野生型肿瘤的凋亡。该1b/2期试验的初步数据显示，在可评估的患者中，接受180mg 纳伏替莫德林（给药5天，停药23天）治疗的患者，确认的总缓解率（ORR）为25%，未确认加确认的ORR为38%，疾病控制率为63%。大多数治疗期间出现的不良事件为血液学相关，但剂量≤180mg时耐受性良好，剂量减少更少，治疗持续时间更长。该试验仍在招募患者。

BTC中靶向MDM2-p53通路与其他相关通路的联合治疗

尽管精准肿瘤学对许多晚期癌症患者而言是一个令人期待的选择，但NCI-MATCH试验等研究表明，在被提议作为致癌驱动因子的基因中，很少有能被单药疗法成功靶向的，且疗效会受到同时存在或新出现的耐药性变异的限制。因此，目前正在不断努力开发合理的联合治疗策略，以应对耐药机制。分子检测是这一过程的关键组成部分，能帮助医生更好地识别适合联合治疗的患者。

MDM2抑制剂与免疫疗法联合使用已显示出一定的协同治疗效果。在布里吉马德林用于实体瘤（包括BTC）患者的1a/b期研究（NCT03964233）的初步分析中，接受布里吉马德林与抗PD-1抗体埃本利单抗联合治疗的6例患者中，有4例出现部分缓解；接受布里吉马德林单药治疗的10例患者中，有3例出现部分缓解。对参与这些及其他临床研究的MDM2扩增BTC患者的疗效和耐药性预测因素进行进一步的数据表征，将为未来的联合治疗策略提供理论依据。上述针对纳伏替莫德林在默克尔细胞癌中疗效的1b/2期试验，也将研究纳伏替莫德林与阿维鲁单抗联合用于未接受过抗PD-1/抗PD-L1治疗的患者的效果。此外，一项1/2期临床试验评估了依达奴林（idasanutlin，一种第二代nutlin）联合化疗或BCL-2抑制剂维奈托克用于治疗儿童或年轻成人复发或难治性急性白血病或实体瘤的活性；然而，由于耐受性和疗效不足，该试验已终止。

BTCs患者预后较差，且因诊断较晚、复发率高以及有效治疗选择有限而面临治疗挑战。尽管在这些癌症中发现了大量可靶向的突变，但对于这组异质性肿瘤，迫切需要进一步的治疗进展。临床前和初步临床数据表明，无论是单独使用还是与其他现有疗法联合使用，MDM2扩增都可能成为BTC治疗的新靶点。然而，MDM2在BTC中的作用以及疗效和耐药性机制仍有待阐明。

“实体瘤1299基因检测”、“实体瘤272基因检测（基础版和PLUS版）”、“胆管癌/胆囊癌115基因检测”、“肝胆胰肿瘤86基因检测”项目，包括MDM2等基因的CDS区，辅助胆道癌患者精准治疗、评估预后和遗传风险等。“MDM2基因扩增”检测项目基于FISH平台，样本类型为4-5张厚度5微米防脱切片（烤片、挂胶），报告周期为5个自然日。

参考文献：

Kristen R Spencer, Gentry G King, MDM2 as a therapeutic target in advanced biliary tract cancers, The Oncologist, Volume 30, Issue 5, May 2025, oyaf094, https://doi.org/10.1093/oncolo/oyaf094

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