鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种广泛存在的革兰阴性条件致病菌，可引起多种感染性疾病，已成为全球范围内医院感染的重要病原体之一^[1-2]。随着抗菌药物在临床的广泛应用，鲍曼不动杆菌的耐药性日益严重，尤其对碳青霉烯类药物的耐药率迅速上升，在部分医院ICU甚至高达94.0%^[3-6]。2024年，世界卫生组织将耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）列为一级“危急”耐药菌，亟需开发新型抗菌药物并制定有效的防控策略以应对其传播与感染。

目前，黏菌素（COL）和替加环素（TGC）被视为治疗CRAB感染的主要药物，但单药治疗存在疗效有限、高剂量使用时毒副作用显著等问题，且单药耐药菌株的不断出现进一步限制了临床抗菌药物的选择^[7-8]。研究表明，多药联合治疗不仅可延缓耐药进程，还能延长现有抗菌药物的临床使用周期^[9]。部分联合用药方案在体外药敏试验中表现出协同或相加作用，为改善CRAB感染预后提供了更多可能^[10-11]。

本研究采用棋盘稀释法，评估以COL和TGC为基础，分别与亚胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、头孢哌酮-舒巴坦（CSL）联合使用，评估其对临床分离CRAB菌株的体外抗菌效果，并结合部分抑菌浓度指数（FICI）分析药物间的相互作用，旨在筛选具有协同潜力的联合方案，为临床CRAB感染的精准治疗提供循证医学证据。

1 材料与方法

1.1 材料

回顾性收集2023年6—12月南京医科大学附属淮安第一医院临床样本分离的非重复CRAB菌株（患者初次分离株）。

本研究已通过南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会审批（审批号：KY-2024-367-01），并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定

采用VITEK基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪（MALDI-TOF MS）对所有菌株进行鲍曼不动杆菌鉴定。

1.2.2 体外抗菌药物敏感性试验

采用VITEK 2 compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪（法国 Bio-Merieux）及对应的革兰阴性菌药敏检测卡（AST-N335）进行菌株复核鉴定及最低抑菌浓度（MIC）测定。药敏结果依据美国临床和实验室标准协会（CLSI）M100-S34（2024版）标准^[12]进行判读。

对CLSI未提供折点的药物，参照仪器说明书进行判读。其中，TGC的敏感性判读采用美国食品药品监督管理局（FDA）及国家药品监督管理局（NMPA）的推荐标准：MIC≤2 mg/L为敏感，=4 mg/L为中介，≥8 mg/L为耐药。鉴于自动化系统对TGC药敏结果可能存在偏差，本研究依据国内专家共识，对敏感结果予以采纳，对中介或耐药结果采用浓度梯度扩散法（Etest法）进行复核验证^[13]。

1.2.3 棋盘稀释法体外联合药敏试验

采用微量肉汤棋盘稀释法进行体外联合药敏试验。自行设计联合药敏板版型，以COL和TGC为基础药物，分别与IPM、AMK和CSL进行联合。药物浓度范围分别为TGC（0.03～32 mg/L）、COL（0.03～32 mg/L）、IPM（0.06～16 mg/L）、AMK（0.12～32 mg/L）、CSL（0.25～64 mg/L）。所有浓度均覆盖并超出其各自的临床耐药折点，以确保准确计算FICI。

1.2.4 联合效果评估

准确记录两种药物单用时的MIC（记为 MIC_a单药和MIC_b单药）以及在联合用药条件下两种药物的MIC（记为 MIC_a联合和MIC_b联合）。根据棋盘稀释板中未见细菌生长的最低药物浓度，计算每行列FICI，以评估药物联合效果。若药物的MIC值低于检测范围下限，则以其下限值进行计算；若高于检测范围上限，则以其上限值进行计算。FICI的计算公式：FICI=(MIC_a联合/MIC_a单药)+(MIC_b联合/MIC_b单药)，取FICI最小值所对应的药物浓度作为联合MIC值。联合效果评估标准：FICI≤0.5为协同作用，0.5＜FICI≤1为相加作用，1＜FICI≤2为无关作用，FICI＞2为拮抗作用^[14]。

1.3 统计学处理

采用 Excel和SPSS 27.0 软件进行统计学分析。分类变量以频数或百分数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 精确概率法。双侧检验， 以P＜0.05为差异具有统计学意义。 

2 结果

2.1 菌株耐药情况

经MALDI-TOF MS鉴定，本院连续分离的48株CRAB菌株均为鲍曼不动杆菌菌株，置信度均为99.9%，即鉴定种水平可信。药敏试验结果显示，所有菌株对常用抗菌药物呈现高水平耐药，未发现对COL耐药的菌株（表1）。

表1 48株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的药物敏感性分析

2.2 黏菌素和替加环素的单药MIC分布

48株CRAB菌株均对COL敏感，对TGC的耐药率为29.2%（14/48），该药敏结果与表1中的单药药敏结果基本一致（图1）。

图1 黏菌素(A)和替加环素(B)的单药MIC分布

MIC：同表1；绿色、黄色、红色分别代表敏感、中介、耐药

2.3 6种联合用药方案的体外抗菌效果

6种联合用药方案对48株CRAB菌株的MIC值（MIC范围、MIC₅₀、MIC₉₀）均较单用时降低（表2）。

表2 6种联合用药方案对48株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的体外抗菌效果

联合效应评价显示，以COL为基础的联合方案均表现出良好的协同或相加作用，其中COL+IPM组的协同作用率最高（83.3%），COL+AMK组和COL+CSL组主要表现为相加作用（相加作用率分别为66.7%和70.8%）；以TGC为基础的联合方案则主要表现为相加或无关作用，其中TGC+CSL组的相加作用率最高（75.0%），TGC+AMK组的无关作用率最高（70.8%）；6种联合方案均未观察到拮抗作用（表3）。

表3 6种联合用药方案对48株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的抗菌效果评价［n（%）］

进一步分析表明，COL+IPM组与其他联合方案的抗菌效果存在显著差异（χ2=110.064，P＜0.001），其协同作用率显著高于其他5种联合方案的整体水平（83.3%比12.5%, P＜0.001）以及以COL为基础的其他方案（83.3%比31.3%, P＜ 0.001），相加作用率显著低于其他5种联合方案组（16.7%比58.7%，P＜ 0.001）和以COL为基础的其他方案（16.7%比68.7%，P＜0.001)；此外，在所有以COL为基础的联合方案中均未发现无关作用（表4）。

表4 COL+IPM组与非COL+IPM组的抗菌效果比较［n(%)］

48株CRAB菌株对6种药物组合的单药MIC、联合MIC及相应的FICI值详见附表1。

3 讨论

CRAB的耐药机制复杂多样，现有研究将其核心机制归纳为以下六类：

1 碳青霉烯酶的产生；

2 外排系统活性上调；

3 膜通道蛋白表达减少或功能缺失；

4 药物靶点结构变异；

5 生物膜形成；

6 可移动遗传元件介导的耐药基因水平转移[6,15-17]。

本研究发现，纳入研究的48株CRAB菌株整体耐药情况严重，对头孢他啶、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂及氨基糖苷类药物的耐药率均＞80%，仅对米诺环素和TGC的耐药率较低（分别为6.3%和27.1%）。

作为治疗CRAB感染的重要药物之一，COL因其肾毒性及神经毒性等不良反应，在临床单药应用中受限^[18]。然而，当COL与其他药物联合使用时，不仅可减少单药剂量，降低其毒性作用，还可通过协同或相加作用增强对COL异质性耐药鲍曼不动杆菌的抗菌活性^[19]。目前，联合用药方案在疗效稳定性和耐药控制方面均优于单药。2024年美国感染病学会（IDSA）指南建议多黏菌素B或高剂量TGC与至少1种其他药物联合用于治疗中重度CRAB感染^[20-21]。

本研究发现，以COL为基础的联合用药方案均表现出良好的协同或相加作用，这与多项体外联合药敏研究结果一致。国外研究报道，COL分别与CSL或碳青霉烯类药物联用，在体外及临床应用中均显示出显著的协同效应^[22-23]。苏爱美等^[24]亦发现，COL与CSL的协同作用率达92.0%，与IPM联合的协同作用率为64.0%。本研究显示，COL+IPM组的协同作用率最高（83.3%），且二者联用后MIC₅₀和MIC₉₀均显著降低，其协同效果优于其他组合，提示该联合方案尤其适用于本地区及具有相似耐药谱地区的CRAB感染治疗。其机制可能与COL作为脂肽类抗菌药物，可破坏细菌外膜脂多糖结构、增强其他抗菌药物渗透性有关^[11,20,25]，使原本难以进入菌体的药物更易到达作用靶点。此外，菌株的地域差异性也可能是导致联合效果不一致的原因之一^[24,26]。

TGC作为米诺环素的衍生物，除可逆性结合30S核糖体亚基、抑制细菌蛋白质合成外，还能够有效规避四环素类药物的耐药机制（如外排泵及核糖体保护蛋白作用）^[27]。既往研究表明，在对TGC敏感的CRAB菌株中，其与AMK联用的协同作用率可达47.7%^[28]。胡永煜等^[29]研究发现，TGC与CSL联用对CRAB的相加作用率高于协同作用率（49.0%比4.0%）。然而在本研究中，以TGC为基础的联合用药方案未观察到协同效应，多表现为相加作用（相加作用率为29.2%~75.0%）。分析原因可能与本研究纳入的CRAB菌株对TGC的基线MIC水平较高有关（MIC₅₀和MIC₉₀分别为2 mg/L和8 mg/L），较高的初始MIC值一定程度上限制了TGC与其他抗菌药物产生更强协同效应的潜力。

本研究仍存在以下局限性：（1）实验仅检测了体外药物联用表型，其结果不能完全等同于临床实际疗效；（2）当前评估的药物组合限于临床最常用抗菌药物类别，未能涵盖新型抗菌药物。未来研究应着重开展前瞻性临床试验，通过动物模型或临床病例对照研究验证COL与TGC联合方案在体内的有效性；同时，应进一步探索含新型抗菌药物或新靶点抑制剂的联合方案（如舒巴坦-度洛巴坦+COL、依拉环素+IPM、依拉环素+COL等）对CRAB的抗菌效果，并深入解析COL与IPM协同作用的具体分子机制。

参考文献

［1］Clark N M, Zhanel G G, Lynch J P 3rd. Emergence of antimicrobial resistance among Acinetobacter species: a global threat［J］. Curr Opin Crit Care, 2016, 22(5): 491-499.

［2］Wong D, Nielsen T B, Bonomo R A, et al. Clinical and pathophysiological overview of Acinetobacter infections: a century of challenges［J］. Clin Microbiol Rev, 2017, 30(1): 409-447.

［3］Antunes L C S, Visca P, Towner K J. Acinetobacter baumannii: evolution of a global pathogen［J］. Pathog Dis, 2014, 71(3): 292-301.

［4］郭燕, 胡付品, 朱德妹, 等. 2023年CHINET中国细菌耐药监测［J］. 中国感染与化疗杂志, 2024, 24(6): 627-637.

［5］Kempf M, Rolain J M. Emergence of resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii in Europe: clinical impact and therapeutic options［J］. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(2): 105-114.

［6］Nguyen M, Joshi S G. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii, and their importance in hospital-acquired infections: a scientific review［J］. J Appl Microbiol, 2021, 131(6): 2715-2738.

［7］Pormohammad A, Mehdinejadiani K, Gholizadeh P, et al. Global prevalence of colistin resistance in clinical isolates of Acinetobacter baumannii: a systematic review and meta-analysis［J］. Microb Pathog, 2020, 139: 103887.

［8］Kyriakidis I, Vasileiou E, Pana Z D, et al. Acinetobacter baumannii antibiotic resistance mechanisms［J］. Pathogens, 2021, 10(3): 373.

［9］Tyers M, Wright G D. Drug combinations: a strategy to extend the life of antibiotics in the 21st century［J］. Nat Rev Microbiol, 2019, 17(3): 141-155.

［10］Pankey G A, Ashcraft D S. The detection of synergy between meropenem and polymyxin B against meropenem-resistant Acinetobacter baumannii using Etest and time-kill assay［J］. Diagn Microbiol Infect Dis, 2009, 63(2): 228-232.

［11］Abdul-Mutakabbir J C, Yim J, Nguyen L, et al. In vitro synergy of colistin in combination with meropenem or tigecycline against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii［J］. Antibiotics (Basel), 2021, 10(7): 880.

［12］CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; thirty-fourth informational supplement CLSI docu-ment M100-S34［S］. ［S.l.］: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2024.

［13］中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会, 中华医学会检验医学分会临床微生物学组, 中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组. 多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识［J］. 中华检验医学杂志, 2020, 43(10): 964-972.

［14］丁丽, 陈佰义, 李敏, 等. 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告专家共识［J］. 中国感染与化疗杂志, 2023, 23(1): 80-90.

［15］Castanheira M, Mendes R E, Gales A C. Global epidemiology and mechanisms of resistance of Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex［J］. Clin Infect Dis, 2023, 76(S2): S166-S178.

［16］Gupta N, Angadi K, Jadhav S. Molecular characterization of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii with special reference to carbapenemases: a systematic review［J］. Infect Drug Resist, 2022, 15: 7631-7650.

［17］Hamidian M, Nigro S J. Emergence, molecular mechanisms and global spread of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii［J］. Microb Genom, 2019, 5(10): e000306.

［18］Karaiskos I, Souli M, Galani I, et al. Colistin: still a lifesaver for the 21st century? ［J］. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2017, 13(1): 59-71.

［19］张思琴, 卢鸿, 曹建明, 等. 体外联合用药对黏菌素异质性耐药鲍曼不动杆菌的抗菌活性研究［J］. 中华微生物学和免疫学杂志, 2018, 38(8): 593-598.

［20］Kaye K S, Shorr A F, Wunderink R G, et al. Efficacy and safety of sulbactam-durlobactam versus colistin for the treatment of patients with serious infections caused by Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex: a multicentre, randomised, active-controlled, phase 3, non-inferiority clinical trial (ATTACK)［J］. Lancet Infect Dis, 2023, 23(9): 1072-1084.

［21］Tamma P D, Heil E L, Justo J A, et al. Infectious Diseases Society of America 2024 guidance on the treatment of antimicrobial-resistant gram-negative infections［J/OL］. Clin Infect Dis, 2024: ciae403［2025-05-30］. https://doi.org/10.1093/cid/ciae403.

［22］Karaoglan I, Zer Y, Bosnak V K, et al. In vitro synergistic activity of colistin with tigecycline or β-lactam antibiotic/β-lactamase inhibitor combinations against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii［J］. J Int Med Res, 2013, 41(6): 1830-1837.

［23］Islam M M, Jung D E, Shin W S, et al. Colistin resistance mechanism and management strategies of colistin-resistant Acinetobacter baumannii infections［J］. Pathogens, 2024, 13(12): 1049.

［24］苏爱美, 韦涌涛, 王东平. 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌联合药敏试验研究［J］. 临床检验杂志, 2024, 42(4): 267-271.

［25］Jiang Y, Ding Y H, Wei Y S, et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: a challenge in the intensive care unit［J］. Front Microbiol, 2022, 13: 1045206.

［26］Zhang H, Zhu Y Z, Yang N, et al. In vitro and in vivo activity of combinations of polymyxin B with other antimicrobials against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii［J］. Infect Drug Resist, 2021, 14: 4657-4666.

［27］Yaghoubi S, Zekiy A O, Krutova M, et al. Tigecycline antibacterial activity, clinical effectiveness, and mechanisms and epidemiology of resistance: narrative review［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2022, 41(7): 1003-1022.

［28］Wu H B, Feng H Q, He L J, et al. In vitro activities of tigecycline in combination with amikacin or colistin against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii［J］. Appl Biochem Biotechnol, 2021, 193(12): 3867-3876.

［29］胡永煜, 吴湜, 郑永贵, 等. 头孢哌酮-舒巴坦联合多黏菌素E等6种抗菌药物对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌作用研究［J］. 中国感染与化疗杂志, 2022, 22(2): 189-193.

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