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前言：肺实性结节的诊断在有些同道们看来太简单了：增强CT加PET-CT，报恶性就手术，报炎性就消炎。是呀！感觉这很正确。但真正想让自己成为更优秀的临床医生的人，能如此只依靠影像学检查的报告吗？整体的影像特征、临床表现、不同检查的异同、相关的化验综合考虑判断能否解释得通，再结合患者的利益为中心考虑，选择最为合适的方案并陈明利弊之后再决策才是我们需要追求与努力的方向。任何流水线式的、明哲保身的、宁可错杀也不放过的理念或许并不能真正体现以患者为中心的医患关系的要求。今天分享的这个病例是外地的，当地医院的增强CT与PET-CT均考虑肺癌，但网络问诊我后，我认为几乎肯定不是肺癌！尝试叫停这台已经箭在弦上的手术。

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁。

疾病描述：

“叶主任您好，我母亲（61岁），因胸痛一周查CT查出占位，目前在胸外科住院准备手术。PET-CT显示右肺上叶前段实性结节（15mm×13mm，SUVmax=7.0），考虑周围型肺癌并累及胸膜。但她T-SPOT阳性，PPD强阳性。早上偶有咳嗽咳痰，目前胸痛症状已消失，无发热，无盗汗无体重下降等，无家族史。

希望获得的帮助：

想请您帮忙看片判断：这个结节是肺癌还是肺结核或是肺癌合并结核？能直接手术吗还是抗结核再手术？

影像展示与分析：

病灶出现，不致密，是实性为主的，边缘偏模糊，缺乏膨胀感。

实性贴胸膜但无牵拉凹陷，周围不清爽，边缘无膨胀性。

病灶与胸膜接触侧是平的，没有任何牵拉或收缩，右侧边平直，实性外侧有很淡的磨玻璃成分，整体显模糊。

病灶实性为主，表面稍不平，但光滑，外围有少许淡磨，比较糊。

病灶实性为主，边缘不清爽，有触角往外伸似的，但整体没有膨胀性，也无收缩力，边上有很淡的磨玻璃影。

实性伴周围晕征似的，毛刺细而不锐利，边缘平直，邻近支气管扩张，贴胸膜侧完全没有牵拉力。

实性密度，支气管扩张，邻近血管走向病灶但没有异常增粗。

病灶旁边有淡磨玻璃影，较模糊，此层略显膨胀感。

胸膜侧还是平直无收缩，周围仍是淡磨似成晕，整体边上显得不清爽。

病灶边上少许磨玻璃，淡而糊，血管贴得近却没有被牵拉影响，贴胸膜侧平直，没有往胸壁侧推压，而是平的、平的！说明病灶质地不硬，被胸壁挡住后生长受限，没有能力往胸壁侧侵袭与生长。

病灶与胸壁间有线状低密度区，说明此灶周围伴有水肿，而非肿瘤的侵袭性生长，右侧绿色箭头处淡磨似晕。后侧黄色箭头处的略显扩张的细支气管，但此支气管并非结节收缩力牵拉导致的（离得远），说明是炎症的扩张，而非肿瘤影响导致的。

病灶表面虽不平，但较为光滑，风轻云淡不清爽，有点状高密度散在存在。

较边缘区，表面不平，但乏收缩力的怎么会边缘呈分叶状呢？说明不是肿瘤收缩导致的分叶，而是炎性生长不均导致的，就如多灶的炎性道理类似。天蓝色箭头处还有卫星灶似的。

边缘呈条索状，缺乏收缩力。

边缘条索状，有血管走向病灶，但血管并不是增粗，而是变细，这与实性结节恶性的血供要求显然不符合。

我的考虑：按上面我的分析，此灶虽然实性为主伴周围少许磨玻璃成分，但首先得考虑炎性感染性病变，基于：1、整体缺乏收缩力，也没有显著膨胀性；2、遇到胸壁不是侵犯向外生长，而是变平直贴着胸壁；3、与胸壁间有线状低密度说明存在水肿带；4、毛刺不明显，部分边缘有细线状条状类毛刺状，但不锐利；5、血管走向病灶但无异常增粗；6、细支气管扩张却非肿瘤牵拉收缩导致；7、病灶周围不清爽，给人乱糟糟的感觉，这容易是炎性；8、我之前总结过对于实性病灶为主的混合密度结节，如果实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低容易是肉芽肿性炎，而非恶性肿瘤；9、分叶不是中央病灶收缩导致仍表面欠平，说明感染向外延伸的关系；10、临床有胸痛症状，邻近胸膜的感染容易致胸痛。肺癌一般要侵犯胸壁才会疼痛。所以我的分析是肯定不能首先考虑肺癌。

但是……

胸部CT增强报考虑周围型肺癌可能。

PET-CT报告示：右肺上叶前段实性结节灶代谢活跃，考虑周围型肺癌并累及相邻胸膜。

还有更支持我的考虑的化验结果：

结核感染T细胞检测阳性！淋巴结细胞培养加释放试验阳性！病史中提供PPD试验强阳性！！！

我的意见：

右上这个病灶实性密度，整体缺乏膨胀感，紧贴胸膜没有牵拉凹陷，周围肺野不太清爽（显得模糊），边缘似有毛刺，但细而不税利。加上PPD强阳性以及T-SPOT阳性，首先考虑结核可能性大些。如果我来定，先试验性抗结核治疗1个月，再复查，如果病灶缩小好转，那就继续抗结核，如果不好转再开刀不迟。退一步讲，就算真恶性，迟一个月开如果都会转移了失去手术机会，那现在开也没用，解决不了问题。何况影像上并无恶性程度高的那些血管征、胸膜凹陷，纠集感、膨胀性以及收缩力等表现。意见供参考！

后续交流：

患：那我和主管医生说下，这边医生考虑肺癌合并结核，说结核不是活动性就直接手术。说肺癌得切除。

我：不能这样去考虑的，总归要一元论来解释。关键是如果抗结核后吸收就不需要手术了，真部分吸收，后续有合并存在肺癌，再开也来得及。

遗憾的结局：

我的叫停没有成功！后续再回访，发现已经做了手术：

说是家人不敢赌，切了术中报告是良性！！

感悟：

这哪是家人不敢赌，这明明是医生要开刀呀！！错吗？似乎也不错，PET与增强CT都说是肺癌。结核合并肺癌当然也有可能存在，切了化验100%明确当然是最快的确诊手段。但临床医生的考虑怎么能只看检查报告呢？病史、体格检查、化验检查、影像学检查都要综合考虑，并相互能解释与印证表现出来的特点。而且也必应该优先一元论考虑，而非二元论来勉强解释。就这么巧，结核基础上又得了肺癌？况且没有既往影像支持原有肺结核的基础与影像上原有病灶情况下的增大进展！患者家属怎么懂？医生才是专业人士呀！你与患者家属说肺癌可能性大，合并结核要考虑，加上增强与PET报肺癌的加持，家属哪能淡定？就如我在回复中说的，如果确实是结核合并肺癌，先抗结核一个月必就影响此肺癌的预后了吗？又不是这次不开，以后也必再也不开，抗结核无效或进展再切嘛！给患者一次免于手术的机会，也给自己一次提升临床思维决策水平的机会。这是一个遗憾的，也是值得反思与同道学习的病例。切除并不错，但本可不必切！！

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