无症状胆囊结石，是指在B超等检查时发现了胆囊结石，而患者没有任何不适症状者。患者有消化道不适，如反酸、腹胀、消化不良等表现时不属于有症状的范畴。随着检查设备的更新和普及，尤其是用B超进行普查、常规体检和腹部不适的检查，使无症状胆囊结石越来越多地被发现，对此类患者到底如何处理比较合适是必须要回答的问题。  

影响无症状胆囊结石病情进展的危险因素

虽然绝大多数胆囊结石患者可终身无症状，但近年发现，无症状胆囊结石发展为胆管结石、胆管炎、胰腺炎等疾病的概率随病程增加而增加。目前认为，影响无症状胆囊结石病情进展的因素主要包括以下几个方面：

01 胆囊结石的大小

大结石相对于微小结石更容易诱发胆囊的炎症，由于大结石自身体积大能够充分磨损胆囊内膜，在重力作用下容易沉降至胆囊底部或颈部引起胆囊粘膜糜烂溃疡使胆囊壁层次遭到破坏，刺激胆囊壁水肿增厚，胆囊逐渐形成炎症。结石长时间摩擦还会使损伤水肿的胆囊粘膜上皮逐渐发炎硬化、纤维化、异型增生，最终不断向恶变进展。

02 患病时间

无症状胆囊结石疾病进展程度与患病时长密不可分，随着疾病病程时间的延长，患者出现症状的几率越高，胆囊壁在胆囊结石长期的沉积刺激下逐渐增厚并且在结石的挤压下造成胆囊缺血从而诱发胆囊炎症，而反复炎症刺激使胆囊壁瘢痕纤维化，胆囊容易发生萎缩，最终不断向恶化发展。

03 糖尿病

高胰岛素血症以及胰岛素抵抗引起的高血糖会提高结石形成指数，并且糖尿病患者自主神经功能障碍，导致胆囊功能受限，胆汁排放失去原有规律性，为结石形成及恶化提供条件。

04 血脂水平

血脂代谢异常能使胆囊动脉硬化，引起胆囊缺血，导致胆囊功能异常，进而使胆囊中胆汁淤积，并诱发炎症，导致无症状胆囊结石疾病的进展。

05 其他因素

高雌激素水平、禁食、心理应激、胆囊收缩素、生长抑素等均可能对无症状胆囊结石疾病进展造成影响，高油腻饮食，暴饮暴食，快节奏的生活方式易使人基础代谢发生紊乱，胆囊功能易受到损伤，引起胆汁淤积以及胆道逆行感染，使无症状胆囊结石疾病的进展加快。

无症状胆囊结石的治疗

我国由于地域宽阔，存在医疗资源分配的差距和认知的不同，无症状胆囊结石如何治疗仍然是一个争论的问题。

主张保守治疗的专家认为：胆囊是人体重要的消化器官，无症状胆囊结石患者大多数胆囊功能保持正常，这些患者只有少部分人可能会进展出现胆道并发症或胆囊功能丧失，采用口服溶石等保守疗法就能取得较好疗效，并且很多无任何症状的患者切除胆囊后并没有获益，反而术后出现消化不良、胆源性腹痛等症状，所以对无症状的胆囊结石疾病应随访观察为主。

而主张预防性胆囊切除的学者认为：在无症状胆囊结石患者逐渐进展为严重胆道并发症之前过于保守治疗是不可取的，应强调进行有选择性的预防性胆囊切除手术，能够减少患者发生并发症，并取得良好的治愈性效果。

因此，我国学者一般认为，对无症状胆囊结石都是采取非手术治疗，此类患者60%~80%在随访期间都无并发症发生，故非手术治疗是安全的。如果患者出现了并发症再处理也不影响患者的生活质量。与此同时，一般推荐患者平日规律服用利胆药物进行防治，因为利胆药物兼顾促进胆汁流动和减少肠内容物反流入胆道。胆宁片由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根七味药材组成，具有利胆、消炎、防结石、促进肠蠕动等作用，是一种具有良好胆囊结石防治功效的利胆药物。

但也有不同的看法，有30%的患者出现了严重的并发症，如胆管炎、胆囊炎、胰腺炎、甚至癌变，严重影响了患者的生活和健康。其中影响生命的主要是癌变，为了及早发现这个问题，对于不愿行胆囊切除术而又符合非手术治疗的患者，还是建议患者每隔半年复查一次B超，根据情况再做进一步的处理。如果测得胆囊结石直径≥2cm，患胆囊癌的相对危险度为结石直径<1cm的5倍，结石直径≥3cm为10倍，故从预防胆囊癌的角度出发，还是应该行胆囊切除术。如果在随访的过程中发现胆囊壁出现局限性增厚、合并胆囊息肉样病变，或瓷胆囊，也易发生胆囊癌，也应切除胆囊。

无症状胆囊结石伴有其他临床情况的治疗

01 伴发糖尿病

糖尿病患者多属50岁以上的中老年人，多有糖尿病性血管病变，出现血管变脆、变硬、变窄等，而胆囊动脉为终末动脉，在急性胆囊炎时胆囊动脉炎性肿，因胆囊壁压力高易出现胆囊动脉变窄甚至闭塞，出现胆囊血供多受累，而易出现胆囊坏疽等严重并发症，即使胆囊无结石出现胆囊炎也会引起胆囊坏疽。故对无症状胆囊结石伴有糖尿病的患者主张做预防性胆囊切除，预防因胆囊炎等引起胆囊严重并发症而危及患者的生命（急性发作的结石性胆囊炎在糖尿病患者的病死率高达15%）

02 可疑伴发胆心综合征

根据解剖特点，胆囊和心脏在神经支配上有共同通路，在T4-5处有交叉，故有时心脏的一些症状、体征和心电图的改变也很难排除胆囊疾病的因素。如果患者身体情况和心脏情况允许，还是主张行胆囊切除术，以避免胆囊疾病加重心脏病情。如手术后心脏情况好转或恢复正常，则更佐证胆囊切除的必要性。

03 老年人

60岁以上的老年人身体情况较年轻人差，即使各项检查正常，术后恢复也较慢，并发症较多。如果伴随的疾病能够耐受手术的话，还是行胆囊切除的好，理由有3条：①老年人胆囊结石并发症率高，尤其是合并胆管结石的发生率占近10%，而胆管结石易并发胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等，增加了手术和死亡的风险，故早行胆囊切除，胆囊结石问题解决了，胆管继发结石的发生率就降低了；②老年人胆囊结石易出现胆囊消化道瘘，最常见的是胆囊十二指肠瘘，胆囊和消化道的连通使胆道内细菌含量增加，也增加了胆道感染的机会；③老年人多伴有其他系统和器官的疾病，尤其是急诊手术时死亡的风险明显增加，所以在病情允许的情况下行择期胆囊切除术是积极的态度，但要以手术安全，尽可能简单微创为原则。

无症状胆囊结石行预防性胆囊切除术的适应证

下列情况下须行预防性胆囊切除术：

1

合并糖尿病的胆囊结石　

2

胆囊无功能者

3

胆囊萎缩

4

胆囊内充满结石　

5

胆囊结石直径20mm

6

胆囊结石并胆囊息肉

7

胆囊壁出现局限性增厚

8

瓷性胆囊

9

行腹部手术时发现的胆囊结石

10

上腹部手术时，可以同时施行胆囊切除术而不增加患者的风险。　

【参考文献】

[1] Shabanzadeh, Daniel Mønsted. “Incidence of gallstone disease and complications.” Current opinion in gastroenterology vol. 34,2 (2018): 81-89.

[2] Ibrahim, Mounir et al. “Gallstones: Watch and wait, or intervene?.” Cleveland Clinic journal of medicine vol. 85,4 (2018): 323-331.

[3] Lee, Brian Juin Hsien et al. “Cholecystectomy for asymptomatic gallstones: Markov decision tree analysis.” World journal of clinical cases vol. 10,29 (2022): 10399-10412.

Tags： 无症状胆囊结石 可能是“沉默的杀手”！无症状真的不用管吗？