作为呼吸治疗师，您将评估、治疗和护理患有肺部和胸部疾病的患者。呼吸专业的学生可能认为评估中最重要的部分是听患者的呼吸音，这是可以理解的，但仅靠听诊是不够的。 

除了听诊之外，对胸部评估的透彻理解将有助于确定和诊断具体问题。该检查应系统地进行，首先是视诊（您仅用眼睛可以看到的内容），然后是触诊和叩诊（触摸患者时可以感觉到的内容）。

要对胸部进行全面检查，最好房间光线充足，如果可能，患者应坐直，双腿摆到床边，以便观察前胸和后胸。当然，这并不总是可能的。在这种情况下，让病人躺在床上处于高位就足够了。

检查从进入患者房间与其问候开始，并贯穿整个探访过程。第一件要注意的事情是察看有无呼吸困难或加重的迹象。这可能在患者体位中表现出来，例如患者采用“三脚架体位”或者弯下身子以便更轻松地呼吸。您可能会注意到收缩，当患者吸气时肋骨之间和颈部区域的空间似乎被吸入，或者当患者试图控制呼吸时噘起嘴唇呼吸。如果患者看起来很痛苦，最好在继续评估之前解决急性问题。

RT 应检查胸部的形状和外观。首先记下 AP 直径。AP 直径（前胸和后胸之间的距离）的增加将告诉 RT 患者可能患有 COPD。作为诊断标志的肺弹性丧失和慢性过度充气将导致 AP 直径增加或我们称之为“桶状胸”。同样属于形状和外观的是胸骨畸形，例如胸部看起来“凹陷”的漏斗胸或胸部看起来“膨胀”的鸡胸。颈部或胸部是否有明显肿块？患者是否有胸管？是否有明显的异常脊柱弯曲？这些发现中的任何一项都可能导致呼吸困难。 

在采访患者时，重要的是要安静地观察他的皮肤状况。皮肤紫绀是患者血液缺乏足够氧气的线索，而四肢的凹陷性水肿则可能指向心力衰竭的方向。红斑是皮肤上可能发痒和疼痛的皮疹，可能是患者感染病毒或细菌的警报。患者的皮肤可以为我们提供很多关于胸腔内发生的情况的信息。

与患者聊天也有助于 RT 评估患者的意识水平以及呼吸模式和频率。病人会因为回答问题而呼吸急促吗？患者行为是否恰当？看起来患者是否在进行自我护理，例如梳理仪容？只使用观察和检查，RT 可以在继续之前学到很多东西。

触诊是胸部高级评估的下一步。首先触诊气管，确保其位置在中线。任何偏离中线都提示胸部有疾病过程。大量胸腔积液或气胸引起的胸腔压力异常可导致气管移位。继续触诊，RT 可以感觉到皮下气肿，当空气被困在皮肤下并且摸起来有点像“米脆”时就会发生这种情况。皮下气肿通常是由肺组织中的某种撕裂引起的。

触诊是评估患者呼吸对称性和气量的重要技能。将双手以蝴蝶形状放在背部胸壁上，在要求患者深呼吸时向肋骨底部移动，可使呼吸治疗师了解肺的扩张是否相等和双侧是否对称。通过触诊还可以感受到患者在呼吸和说话时经过胸腔传递的振动。检测呼吸治疗师手掌下所感受到的振动变化（称为fremitus），根据其增强或减弱的程度可以判断胸腔中是否存在实变或空气潴留现象，并辅助诊断肺部疾病。

触诊完成后，下一步是叩诊患者。敲击产生可听见的声音，可以将其解释为分离胸腔中的液体、空气或实质性物质。它是通过将中指的远端部分紧紧地放在被评估的胸部区域，然后用另一只手的手指敲击指甲来进行的。呼吸治疗师可以通过比较两侧听到的声音来判断胸腔的情况（例如空气产生的声音类似鼓、液体产生的声音低沉、肺实变产生的声音钝）。

参考文献：

Butler, T. J. (2013). Laboratory exercises for competency in respiratory care. Philadelphia, PA, PA: F.A. Davis. 

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