2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自北京大学人民医院的刘文玲教授以《心源性昏厥心电图诊断要点及进展》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

昏厥指南对心电图异常的评估

昏厥的分类-ESC

神经介导的反射性晕厥综合征：

• 血管迷走性昏厥

• 情景性晕厥

• 颈动脉窦性晕厥

• 不典型情况

 

心源性晕厥

• 心律失常失常

• 器质性疾病

 

直立性晕厥

晕厥患者初步评估和危险分层流程图：

高危因素及高危人群

晕厥特点：运动中晕厥、卧位晕厥、伴初发胸部不适、晕厥前心悸、猝死家族史

既往史：心力衰竭、主动脉狭窄、左室流出道疾病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、LVEF<35%、既往记录到室性心律失常、冠心病、先心病、陈旧性心肌梗死、肺动脉高压、已植入ICD患者

体征及化验结果：血红蛋白<9g/dl、急诊科最低收缩压<90mmHg、窦性心动过缓<40bpm

心电图特征：新发（或既往不明）LBBB、双束支传导阻滞+I度房室传导阻滞、Brugada心电图特征、心电图急性缺血改变、非窦性心律（新发）、双束支传导阻滞、QTc延长(>450ms)

加拿大心血管病学会及加拿大儿童心脏病学会儿童昏厥的处理立场声明：

Figure3.晕厥患者心电图表现”红色预警”提示可能发生恶性心律失常；“黄色预警”提示需要进行常规心血管疾病评估；“绿色预警”提示为正常变异，无需进一步处理.AV,房室；bpm,每分钟心跳次数；ECG,心电图；PVC,室性早搏。

需要进一步住院评估和治疗的严重疾病——2017 ACC/AHA/HRS 指南

心律失常

• 持续或症状性室性心动过速

• 症状性传导系统疾病或莫氏II°或III°传导阻滞

• 症状性心动过缓或窦性停搏而非神经介导性昏厥

• 症状性室上性心动过速

• 起搏器/埋藏式复律除颤器故障

• 遗传性心血管疾病诱发的心律失常

 

心源性或血管性非心律失常

• 心肌缺血

• 严重的主动脉狭窄

• 心脏填塞

• 肥厚型心肌病

• 严重的人工瓣膜功能障碍

• 肺栓塞

• 主动脉夹层

• 急性心力衰竭

• 中度到重度左室功能障碍

 

非心源性情况

• 严重贫血/胃肠道出血

• 昏厥导致的重大外伤

• 持续的生命体征异常

心电图高危因素

主要：

• 心电图提示急性心肌缺血的改变

• II度II型和III度房室传导阻滞

• 缓慢型心房颤动（＜40b.m.p)

• 在清醒状态下持续窦性心动过缓（＜40b.m.p）、反复窦房阻滞或者窦性停搏＞3s而非体育运动训练

• 束支传导阻滞，室内传导阻滞，心室肥厚，Q波符合心肌缺血或者心肌病

• 持续性和非持续性室性心动过速

• 植入性心脏装置功能障碍（起搏器或ICD)

• l型Brugada波

• 反复12导联心电图QTc问期＞460ms，提示长QT间期综合征

次要（仅在有心律失常昏厥病史的人）：

• II度I型房室传导阻滞和显著的PR间期延长的I度的房室传导

• 无症状的轻度窦性心动过缓（40-50b.m.p)或缓慢房颤（40-50b.m.p)

• 阵发性室上性心动过速或心房颤动

• 预激QRS综合波

• 短QT间期（≤340ms)

• 非典型性Brugada波

• 右胸导联T波倒置，Epsilom波提示ARVC

高危心电图改变

提示器质性心脏病——急性心肌缺血改变

提示器质性心脏病——心肌肥厚，异常Q波

心律失常性昏厥

1.窦房传导或房室传导系统疾病引起的晕厥

(1)窦房结疾病

(2)房室传导系统疾病

(3)束支传导阻滞和不明原因的晕厥

2.快速型心律失常相关昏厥

(1)阵发性室上性心动过速

(2)阵发性室性心动过速

束支传导阻滞

（A）完全性右束支传导阻浦+典型的左前分支传导阻滞；（B）隐匿的双束支阻滞

LBBB

房室传导阻滞

遗传性心律失常——LQTS，SQTS

遗传性心律失常——Brugada波，ARVC,预激波

缓慢心律失常昏厥与心脏抑制型反射性昏厥的心电图识别

心电记录分类

1型 心脏停搏（停搏时间≥3s)

1A型——窦性停搏：进行性窦性心动过缓或起始窦性心动过速，随后出现进行性窦性心动过缓直至窦性停搏，可能由反射机制引起。

1B型——窦性心动过缓伴房室传导阻滞：进行性窦性心动过缓，随后出现房室传导阻滞（和心室停搏）伴随窦性频率减慢，可能由反射性机制引起。

1C型——房室传导阻滞：突发房室传导阻滞（和心室停搏）伴随窦性频率加快，可能由器质性因素引起或特发性。

2型 心动过缓

HR下降＞30%或＜40bpm，持续时间＞10s，可能为反射性。

3型 心率无或轻度变化

HR变化＜30%且HR＞40bpm，机制不确定。

4型 心动过速

HR增加＞30%或＞120bpm。

4A型 进行性窦性心动过速，机制不确定

4B型 心房颤动，心律失常

4C型 SVT（排除窦性心动过速），心律失常

4D型 室性心动过速，心律失常

运动试验

• 对于劳力性晕厥或先兆晕厥，运动负荷试验在选择性患者中有助于明确晕厥的病因。

• 离子通道病如LQTS(1型）和儿茶酚胺敏感性多形性室性心自动过速（CPVT)。

• 为了复制症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）进行平板运动试验必须非常小心并在有高级生命支持的条件下进行。

 

小结

• 心自源性晕厥常见（10%-20%)，为高危人群；

• 重视初始评估中心电图的改变，发现红色预警心电图；

• 长时程心电监测是诊断心律失常性晕厥的主要方法，同时有鉴别功能性与器质性疾病的作用。

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