前言：关注我们公众号的朋友都知道，其实我对于肺结节的手术是相对保守的，检查刚发现的结节一般不主张立即手术，适当随访观察或抗炎后再复查可以剔除有些炎性的病变，从而免于手术。而且即使真的是肺癌，适当的随访也多不影响预后。但今天分享的这个病例，检查发现才一天，叫我看片子后，我建议她立即住院完善检查，并争取手术治疗。这是为何？

病史信息：

患者，女性，54岁，在某卫生院体检发现右上叶结节，约2.8厘米。没有症状。同事发二维码给我看，我告诉同事这个东西要考虑肺癌的，而且应该尽快安排住院完善相关检查后如无远处转移要手术治疗。

影像展示与分析：

非薄层：

右上叶病灶，实性密度，感觉有膨胀性，中间有点状特别偏高密度，边缘显毛糙，周围肺野清晰，不似感染性病变那种他处也有炎性改变。

薄层肺窗：

病灶出现位置靠肺尖，有毛刺征，边缘区域似有点磨玻璃密度，部分边缘有月牙铲征似的。

病灶实性密度，边缘不光滑。

病灶边缘毛糙，有毛刺样征，部分方向有膨胀感。

表面不平，细锯齿征，总体膨胀。

明显表面不平，浅分叶，毛刺以及膨胀性明显。

灶内有点状密度偏高，表面细锯齿状，部分边缘棘突状。

有较为锐利的毛刺伸向胸膜侧。

表面明显不平，小棘突或毛刺样征。

边缘少许磨玻璃密度。

边缘少许淡磨成分以及实性成分，单此层似混合密度。

纵隔窗：

病灶内部密度偏高的点状也没有到钙化的程度。

腔静脉旁有肿大淋巴结。

下段气管旁有肿大淋巴结，似乎界限欠清晰。

隆突下有淋巴结可见。

影像考虑：

右上这个病灶实性，边缘有少许磨玻璃成分，表面不平、浅分叶、毛刺、棘突征均明显，也有偏长毛刺，许多层面的表面看着像锯齿状，整体有膨胀性，是非常典型的恶性影像表现。纵隔虽有肿大淋巴结，但仍不是融合成团无法切除的程度，可以考虑手术切除。从病灶整体收缩力不太明显来讲，大概率不是分化差的实体型或微乳头型，可能还是腺泡或乳头型为主可能性更大。但这种典型影像表现的再随访观察则不是很必要。

最后结果：

患者办理入院手术，完善相关检查无确切远处转移，心肺功能与全身情况能耐受手术。遂在杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队接受了胸腔镜微创手术治疗。行右上叶切除加淋巴结清扫。标本如下：

因病灶位置在肺尖，先楔形切除送术中快速切片，病理确定为肺癌后再行上叶切除与淋巴结清扫。

常规病理示：浸润性腺癌，腺泡为主型。有胸膜侵犯无脉管侵犯，淋巴结21枚均无转移。

感悟：

肺磨玻璃密度的结节随访不影响预后，不必太着急，就算混合磨玻璃密度，只要有较多磨玻璃成分风险就会低些。但若几乎完全实性的结节，则若影像表现很典型，随访的结果除了疾病进展又不太可能好转，尤其这种在肺外周，术中能先楔形切除送病检确定良恶性的，更不必随访。若要直接切肺叶，那还说万一良性，切了肺叶不划算。所以对于肺实性结节，我们的理念是：影像上典型恶性+位置能先楔形切除=直接手术。许多结友会问穿刺是否要做？我们的想法是这样的“若影像典型恶性时：1、穿刺说没见到癌细胞，能认定就是良性吗？假阴性也是极可能的！穿刺阴性仍不放心。2、穿刺见到癌细胞，不是反正得手术吗？”。而如前面所述，当病灶位置不得不直接切肺叶的时候，则最好能先穿刺取得病理依据，穿刺阴性或不宜穿刺的位置了至少得PET-CT以确定恶性的可能性大得多才考虑手术，或者适当抗炎或随访，并完善结核与隐球菌等相关检查以排除后再考虑手术。

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