病例资料

患者女性，66岁，体重40kg，因反复胸痛1个月，加重1小时急诊入院。

心电图V₁～V₄导联ST段抬高，V₄～V₆导联T波倒置。

急诊冠状动脉造影

粗大前降支近端严重狭窄，前降支远端血流缓慢，病变段有粗大对角支发出，对角支开口严重狭窄，血流3级。

粗大回旋支扭曲，近端中度狭窄，回旋支给粗大右冠脉远端提供良好逆向供血。

右冠脉全程弥漫性病变，中段严重狭窄，右冠脉近中段血管直径与逆向显影的右冠脉粗大远端直径不一致。

治疗过程

股动脉更换为7F鞘管，7F EBU指引导管到位，导丝分别进入前降支和对角支后发现前降支导丝完全阻断血流。

2个2.0mm球囊对吻扩张前降支、对角支分叉病变处。

对吻扩张后造影，见前降支恢复3级血流，远端细小。

前降支、对角支真性分叉病变。

原则上，急性心肌梗死尽量简单化处理。

考虑到右冠脉逆向供血主要来自回旋支，回旋支无明显病变，前降支操作对其影响不大，决定双支架术式。

Culotte术式和Crush术式均可选择，形态上Culotte术式更加合理，术者本人Crush术式更熟悉，急性心肌梗死还是选择最熟练术式——Mini Crush。

前降支内预置球囊，对角支内2.5×18mm支架释放，支架近端稍突入前降支内（Mini Crush）。

对角支支架释放后退出支架球囊及对角支内导丝，前降支球囊扩张、挤压（Crush）对角支支架。

前降支植入2.5×29mm支架。

导丝掏支架网眼成功后准备进行对吻。

考虑前降支开口至近端有病变，支架未完全覆盖。前降支直径不大。为防止对吻后近段夹层，决定采用依偎球囊顺序对吻技术。

前降支2.5×15mm、对角支2.5×8mm非顺应性球囊分别16atm支架内后扩张后同时10atm对吻扩张。

2.5×15mm非顺应性球囊20atm近端支架内实施POT。似乎应该用3.0×8mm，中低压力更加合理。

最后造影结果显示前降支、对角支支架膨胀良好，血流3级。

回旋支逆供右冠脉后三叉血流好，不准备择期开通右冠脉CTO。

术后治疗

患者低体重、年龄大，血栓和出血风险并存。

术后替格瑞洛90mg bid，2天后改为45mg bid。

依诺肝素4000U bid 2天，阿司匹林100mg qd。

术中、术后未使用替罗非班。

术后心电图提示前壁导联ST段回落，R波抬高。

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