一 病历摘要

患者，男，8岁，主因“发热、腹痛、腹泻2天，脓血便1天”收入广州中医药大学附属第三医院。

患者于2天前无明显诱因出现发热37.6℃，伴腹隐痛、腹泻，黄色稀便，5次/日，伴恶心、呕吐3次，呕吐胃内容物，未治疗。

1天前发热 38.3℃，腹痛、脓血便8次，量少，伴里急后重，就诊于某三甲医院。查血常规示WBC 16.5×10⁹/L，N% 90.1%，PLT 3955×10⁹/L；便常规示白细胞满视野，红细胞6/HPF。

拟诊：感染性腹泻，细菌性痢疾可能，现为进一步诊治转入广州中医药大学附属第三医院。既往体健。

流行病学史

居住农村，常生食蔬菜、水果。

体格检查

神志清楚，精神弱，皮肤、巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大；双肺未闻及明显干、湿性啰音，各瓣膜区未闻及杂音；腹平坦，肝脏肋下未触及，全腹无压痛，反跳痛（-），肠鸣音6~8次/分，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 14.65×10⁹/L，N% 88.5%，PLT 328.5×10⁹/L，Hb 168g/L；快速轮状病毒抗体检测（-）；便涂片大量革兰阴性杆菌，少量革兰阳性球菌，未见真菌孢子及菌丝；降钙素原0.1ng/mL；便培养：痢疾杆菌。

诊断

细菌性痢疾。

鉴别诊断

1. 其他细菌性肠道感染：如肠侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌及产气单胞菌等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。

2. 细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病病史，粪便镜检通常白细胞不超过5/HFP。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。

3. 肠结核：有低热盗汗、营养障碍等结核中毒症状，大便多为黄色糊状，带黏液而少脓血，可腹泻、便秘交替。此患者急性发病，以高热、稀水样腹泻为主要表现，暂不支持此诊断。

治疗

（1）消化道隔离。（2）头孢唑肟0.2g，静脉滴注，每8小时1次。（3）补液、对症治疗。经上述治疗3天后患者体温正常，腹痛消失，腹泻逐渐好转，5天后痊愈出院。

二 病例分析

细菌性痢疾（菌痢）是由志贺菌引起的肠道传染病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏、秋季可引起流行。随着人们饮食、水卫生条件的改善，该病发病率明显下降；但在卫生条件差的一些地区，尤其是食品、水源被污染，或苍蝇、蟑螂等间接造成污染的地区，人们易患该病。

普通型细菌性痢疾根据典型临床表现容易诊断。对于儿童中毒性菌痢、慢性菌痢易误诊、漏诊。其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。临床上根据病程长短和病情轻重可分为急性菌痢、慢性菌痢，急性菌痢根据毒血症及肠道症状轻重，可分为普通型、轻型、重型、中毒性菌痢；慢性菌痢又分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型。

中毒型菌痢多见于2~7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮肤花纹、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷，而肠道炎症反应极轻。按临床表现可分为休克型（以感染性休克为主要表现）、脑型（以中枢神经系统症状为主要表现）和混合型（兼具以上两型的表现，最为凶险）。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关，因此要综合判断，及时行肛门拭子检查。

慢性菌痢可反复发作或迁延不愈达2个月以上，可能与急性期治疗不当或致病菌种类（福氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾病有关。主要病理变化为结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄。

菌痢通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发生于夏、秋季，有不洁饮食或与菌痢患者接触史。急性期临床表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便及里急后重，左下腹有明显压痛。慢性菌痢患者则有急性痢疾史，病程超过2个月而病情未愈。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍，以及呼吸、循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛门拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有大量白细胞（≥15/HFP）、脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

治疗包括消化道隔离、抗菌治疗、对症治疗。细菌性痢疾的预防采用以切断传播途径为主的综合预防措施，同时应做好传染源的管理。

参考文献：

[1] Burnett MW. Shigellosis. J Spec Oper Med. 2017;17(4):102-103.

[2] Pfeiffer ML, DuPont HL, Ochoa TJ. The patient presenting with acute dysentery--a systematic review. J Infect. 2012;64(4):374-386.

[3] Kotloff KL, Riddle MS, Platts-Mills JA, Pavlinac P, Zaidi AKM. Shigellosis. Lancet. 2018;391(10122):801-812. 

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