糖尿病足是糖尿病引起的严重并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和 / 或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和 / 或深层组织破坏，伴或不伴感染。目前，糖尿病足的治疗主要强调多科学模式协作的途径，以提高治疗率，避免患者截肢或死亡。本文讲详细介绍糖尿病足创面处理的原则及方法，值得大家学习参考！

一、糖尿病足创面形成诱因

糖尿病足发病与糖尿病并发血管病变、神经病变、感染及多种诱因有关。

1.神经病变：糖尿病患者感觉减退的原因与微血管神经病变有关。90%的糖尿病足患者的周围神经会因为糖尿病而发生病理改变。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，伴随深感觉消失和关节运动反射障碍，容易导致足部畸形，足部异常突起的部位易受到压迫，神经病变是发生足溃疡的主要原因。

2.血管病变：高血糖是糖尿病病人血管发生病变的病理因素，微血管与大血管的病变是糖尿病血管发生病变的原因。糖尿病引起的血管病变可以累积全身血管，如果病变发生在肢端微血管就很容易造成糖尿病肢体微小血管的坏死、坏疽。

3.糖尿病足感染：糖尿病患者的皮肤发生破溃后很容易使得细菌入侵进而发生多重复杂的感染，糖尿病导致的感染范围较广，小到局部皮肤的浅表溃疡，大到皮肤的坏死、坏疽。未愈合的溃疡创面是细菌的培养基，这类创面往往存在多种细菌感染。创面会因为多种细菌的繁殖而破坏创面愈合过程，进而使得溃疡创面处长期慢性不愈合并且容易形成瘢痕。

4.足部压力异常：足底压力持续增高会引起足底缺血缺氧，从而引发糖尿病足溃疡。神经病理性关节病、足部鸡眼、畸形以及不合适的鞋子和袜子，这些都可以导致糖尿病足溃疡的发生。

5.脂代谢紊乱：糖尿病患者往往伴有机体营养物质代谢紊乱，如：高、低密度胆固醇、三酰甘油等，在糖尿病足溃疡的发病过程中起着重要作用。糖尿病足的发生发展也与人体白蛋白、血清胆红素、胱抑素C 及纤维蛋白原水平有一定联系。

二、糖尿病足创面处理

在糖尿病足的综合治疗过程中，创面处理仅仅是其中一个关键环节。在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

01 非手术治疗

1. 姑息性清创换药时，在避免活动性出血和过度损害健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死的组织，以缩短自溶性清创时间、减少感染机会、改善深部组织引流，但须注意保留生态组织。

2. 创面换药创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

3. 创面用药根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择促进生长类药物使用。

4. 敷料选择可以选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。随着医学技术的不断进步，新型敷料的发展为糖尿病足溃疡提供了新的治疗思路。新型敷料如香雷糖足膏已被推荐至临床使用，其通过特异性作用于巨噬细胞表型靶点，针对糖尿病足溃疡伤口愈合机制，展现出其用于糖尿病足溃疡创面治疗性新型敷料的巨大潜力。

5. 封闭式负压吸引可有效改善创面引流和肉芽组织增生。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。厌氧菌感染不适合使用该方法。

6. 生物治疗自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。

7. 减压支具应用在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。

02 手术治疗

手术治疗应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓形成及心肺功能下降等并发症。

1. 创面清创手术

创面清创手术适应证：已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；形成感染性窦道的创面；肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；残存大量坏死组织的创面；创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面。

2. 手术方式的选择

尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。

止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。

清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。

缝合术：不推荐清创后一期缝合。

植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。

皮瓣移植术：需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制订手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。在下肢缺血未改善的情况下，不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败，甚至供瓣区愈合不良。

截肢／趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢 /趾治疗。

截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，在残端一期愈合的前提下尽量保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定，也可结合血管影像学检查。一般来讲，组织的经皮氧分压＜ 20mmHg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞ 40mmHg时，预示着截肢残端可以愈合；介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

参考资料

1，中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会，首都医科大学下肢动脉硬化闭塞症临床诊疗与研究中心，北京华炎血管疾病诊疗产业技术创新战略联盟.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志 2024年 第52卷 第11期 ChinJ Clin, 2024, Vol 52, No.1.
2，张海博 ，王嘉淼 ，张国辉.糖尿病足溃疡创面形成机制及外科治疗进展.DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2024.02.032
3，Huang YY, Lin CW, Cheng NC, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607.

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