01 病例资料

患者男性，52岁，因间断胸痛6小时急诊入院。

6小时前无明显诱因出现胸痛症状，持续约30分钟后自行缓解。

考虑冠心病、不稳定型心绞痛。

给予阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg口服。

冠脉支架植入术术后8年，术后规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀药物治疗；

高血压病史8年，最高血压180/95mmHg，平服硝苯地平药物治疗，血压控制可；

糖尿病史5年，最高血糖22mmol/L，使用胰岛素药物治疗（具体用药及量不详），血糖控制不佳。

心率84次/分，血压172/95mmHg。

02 入院检查

首次心电图：

心梗三项检查轻度升高：

Myo 61.57ng/ml；CK-MB 5.46ng/ml；cTnI 0.12ng/ml。

B型钠尿肽前体130pg/ml。

糖化血红蛋白9.6mmol/L，血糖16.23mmol/L。

余检验未见明显异常。

03 入院诊断

1. 前降支支架植入术后

        不稳定型心绞痛

        心力衰竭

        心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2. 2型糖尿病

3. 高血压病3级 极高危

4. 慢性胃炎

04 药物治疗

阿司匹林肠溶片100mg po qd

替格瑞洛片90mg po bid

瑞舒伐他汀钙片10mg po qn

琥珀酸美托洛尔片47.5mg po qd

培哚普利氨氯地平片III 10mg po qd

胰岛素针8IU ih qd

05 急诊冠状动脉造影

右冠脉上斜形开口，近中段弥漫性严重狭窄，血流3级。

06 治疗过程

更换JR指引导管，2.0mm球囊扩张。

右冠脉近中段管腔模糊，血栓还是夹层？

预扩效果不理想，你的进一步处理方法是？

切割球囊（没有说明大小）扩张后。

反复冠脉内推注硝酸甘油，远端血流缓慢。

预扩张球囊测量长度，远段血流欠佳，准备植入支架。

植入2.75×23mm支架。

支架释放后前向血流中断，血流中断的原因是？

经刺破球囊冠脉内推注硝普钠、替罗非班、溶栓剂后血流没有恢复。

支架植入后无血流原因？

1. 支架近段在相对正常段，支架近段血肿？夹层？血栓？

2. 血管痉挛？

怎么办？

1. 冠脉内反复给硝酸甘油、硝普钠、无血流。

2. 冠脉内给替罗非班、无血流。

3. 冠脉内溶栓药--尿激酶原、无血流。

4. 植入第2枚支架？

回顾图像：预扩张后近段血栓？血栓原因？

回顾1：近段血栓影消失？血栓到远段了？回顾2：近段导丝位置？

回顾：近段明显痉挛，血管全程痉挛？

近端串联植入2.75×29mm支架。

支架释放后血流没有恢复。

支架植入后无血流原因？

1. 支架近段在相对正常段，支架近段血肿？夹层？血栓？

2. 血管痉挛？

3. 支架贴壁不良？支架贴壁不良会释放支架后马上无血流吗？

怎么办？

1. 支架内3.0×12mm球囊全程扩张。

2. 冠脉内反复给硝酸甘油、硝普钠、无血流。

3. 静脉持续给替罗非班、无血流。

3.0×12mm球囊，支架内全程后扩张。

非顺应性球囊支架内高压后扩张。

血流没有恢复。

支架植入后无血流原因？

1. 支架近段在相对正常段，支架近段血肿？夹层？血栓？

2. 血管痉挛？

3. 支架贴壁不良？

怎么办？

1. 支架内3.0×12mm球囊全程扩张、无血流。

2. 冠脉内反复推注硝酸甘油、硝普钠、无血流。

3. 静脉持续给替罗非班、无血流。

可以植入第3枚支架吗？

可以结束手术吗？敢让患者下台吗？

右冠脉近端植入2.75×29mm支架，未平开口。

支架后血流没有恢复。

微导管远端造影，造影剂逆向流动，远端分支血管没有显影。

微导管远端造影。

右冠脉中段微导管造影，远段支架显影良好，支架内未见明显血栓影。

大直径非顺应性球囊支架内高压后扩张。

前向血流没有恢复。

微导管造影，造影剂逆向显影到右冠脉近端。

远端造影剂滞留，操作7小时，前向血流没有恢复，不得不下台。

07 问题

1. 远端造影剂滞留，操作7小时，前向血流没有恢复的原因是？

2. 远端造影剂滞留，操作7小时，前向血流没有恢复，你还有更好的处理方法吗？

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