病例资料

患者男性，56岁，因持续胸痛2小时急诊入院。

患者2小时前无明显诱因突然出现胸痛，伴大汗淋漓、恶心、濒死感，持续不能缓解，就诊于当地卫生院，查心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，符合下壁ST-T抬高型心肌梗死，诊断为急性心肌梗死，行转运急诊PCI，予以双联抗血小板聚集药物，绕行急诊科和CCU直达导管室行急诊手术。

既往高血压病史6年，血压控制欠佳；20天前因车祸致左上肢骨折行外科手术治疗。

吸烟40余年，约40支/日；既往饮酒，戒酒1年。

查体：心率64次/分，血压88/44mmHg。神志清，精神差。

急诊心电图示下壁导联ST段抬高。

入院诊断

1. 冠心病

        急性下壁ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅳ级（Killip分级）

2. 高血压2级（很高危）

3. 左上肢骨折术后

急诊冠脉造影

粗大右冠脉近端闭塞。

治疗过程

6F SAL 1.0指引导管到位，Sion blue导丝，2.0×15mm球囊6atm扩张。

2.5×15mm球囊8～10atm扩张。

经刺破球囊冠脉内推注TNK 8mg、硝普钠，复查造影。

3.0×15mm非顺应性球囊12atm扩张。

恢复3级血流。

02:12

肌钙蛋白 19.7ng/ml  ↑

肌酸激酶同工酶 119.35ng/ml  ↑

肌红蛋白 2069.7ng/ml  ↑

N端钠尿肽前体60.45pg/ml  ↑

08:43

20:41突发胸痛40分钟，泵入硝酸甘油后缓解。

术后当天：

肌红蛋白630.3ng/ml  ↑

肌酸激酶同工酶272.01ng/ml  ↑

N端钠尿肽前体77.55pg/ml

肌钙蛋白39.537ng/ml  ↑

术后第5天：

肌红蛋白＜21ng/ml

肌酸激酶同工酶4.69ng/ml

肌钙蛋白5.745ng/ml

二次上台

7天后复查造影。

右冠脉再次闭塞。

血栓？夹层？血肿？迂曲？

6F SAL 1.0指引导管到位，Runthrough导丝，2.0×15mm球囊6atm扩张。

3.0×15mm非顺应性球囊10atm扩张。

抽吸导管抽吸。

经抽吸导管冠脉内推注替奈普酶8mg、硝普钠。

近端串联植入3.5×23mm、4.0×23mm支架。

远端植入2.75×23mm、3.0×23mm、3.0×29mm支架（5枚支架后）。

术者思考

1. 第1次造影时是否需要血栓抽吸？PTCA后是否需要直接PCI？是否有夹层？

2. 术后第2天患者再次胸痛，心电图无特异性改变，用药后缓解，是否再次上台？

3. 罪犯血管再次闭塞的原因有哪些？血管迂曲？血栓？夹层？

4. 远端血管夹层的原因有哪些？血管近段夹层导致的螺旋夹层？因血管迂曲“沙皮狗现象”导丝切割所致？

5. 血管迂曲，支架容易金属疲劳，会不会出现支架断裂？或者增加支架内血栓、再狭窄等远期不良风险？

6. 患者多枚支架术后是否需要延长双抗时间？

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