子宫内膜去分化癌（DDEC）较为罕见，预后不良，且导致去分化的基因尚未明确。本研究旨在阐明日本患者中DDEC的特征并制定治疗策略。共纳入 18 例DDEC病例，分析其临床病理特征及预后，并与其他组织学亚型进行比较。将样本分为高分化成分和未分化成分，进行免疫组化染色及全外显子测序（n = 3）。结果显示，DDEC在子宫内膜癌中的发生率为 2.0%。其 5 年无进展生存率和 5 年总生存率分别约为 40% 和 30%。免疫组化显示 66.7% 患者存在错配修复缺陷。p53突变率高于既往研究报道，且在未分化成分中携带p53突变的患者预后较差。全外显子测序揭示高分化与未分化成分之间存在差异基因突变及突变特征谱。三个病例中，未分化区域的新发基因突变均不常见。其中 1 例（病例1）表现同源重组缺陷，另两例显示微卫星不稳定性高及高突变表型。遗传学分析提示免疫检查点抑制剂（ICI）、聚（ADP-核糖）聚合酶抑制剂（PARPi）以及靶向p53通路的药物可能对DDEC有效。

背 景

子宫内膜去分化癌（Dedifferentiated endometrioid carcinoma，DDEC）于 2006 年首次被报道，并于 2014 年被纳入世界卫生组织（WHO）国际分类标准。组织病理学上，DDEC以低级别（1/2 级）子宫内膜样癌与未分化癌之间的清晰分界为特征。其发病率约占所有子宫内膜癌的 1%-9%，其中高分化成分（well-differentiated component，WC）多位于浅表，而未分化成分（undifferentiated component，UC）常位于深部，因此容易导致活检误诊。此外，未分化癌可能被误诊为 3 级子宫内膜样癌，故DDEC的实际发生率可能高于既往报道。

由于DDEC预后较差，亟需开发新的治疗策略。特别是SWI/SNF复合物缺陷的DDEC预后极差，E-cadherin和fascin蛋白表达的缺失与肿瘤侵袭性相关。包括癌症基因组图谱（TCGA）和子宫内膜癌主动分子风险分类器（ProMisE）在内的最新子宫内膜癌分类系统，对指导术后辅助治疗及预后预测具有重要意义。DDEC显示出与典型子宫内膜癌不同的遗传学特征，且不同病例间存在显著异质性。例如，尽管子宫内膜癌通常具有激素依赖性，但DDEC罕见激素受体表达。错配修复（MMR）蛋白和SWI/SNF复合物的缺陷在DDEC中常见，且与预后和治疗相关，因此可能需要针对每位患者进行基因组评估并采用靶向治疗。未分化和去分化癌的外显子测序显示PTEN突变最为常见，另有研究报道体细胞突变包括PIK3CA（50%）、CTNNB1（30%）、TP53（30%）、FBXW7（20%）和PPP2R1A（20%）。

尽管近期有综述探讨DDEC，但其发生发展及去分化过程相关的遗传学异常仍不明确。此外，目前尚无专门针对日本患者的研究。因此，本研究通过收集日本患者数据，旨在阐明DDEC的特征并揭示其去分化过程中涉及的遗传学异常。

研究结果

自然发病率、组织学类型及临床病理特征

2011 年至 2020 年间各组织学类型的自然发病率如表1所示。将DDEC的临床病理特征与其他癌症类型进行比较（表2）。在年龄分布或DDEC与癌肉瘤的对比中均未观察到显著差异。与 1/2 级子宫内膜样癌及其他类型癌相比，DDEC表现出更高的晚期肿瘤比例、更深的肌层浸润程度以及更高的淋巴血管间隙浸润率。其淋巴血管间隙浸润率与 3 级子宫内膜样癌无显著差异。1/2 级子宫内膜样癌的淋巴结转移发生率显著低于其他类型癌。

▲表1 子宫内膜癌自然发病率和组织学类型

▲表2 每种组织病理学的临床病理学特征

基于Kaplan-Meier法的预后分析

DDEC患者的 5 年无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）分别约为 40% 和 30%，其预后显著差于 1/2 级子宫内膜样癌、3 级子宫内膜样癌及其他类型癌，但与癌肉瘤相比无显著差异（图1A、B）。

▲图1 PFS（A）和OS（B）的KM曲线

免疫组化结果

对 18 例DDEC样本的高分化成分（WCs）和未分化成分（UCs）进行免疫组化分析。图2展示了各染色的阳性与阴性示例，图3总结了染色结果。上皮标志物（如PAX8、细胞角蛋白、上皮膜抗原）在WCs中均呈阳性，但在UCs中显著阴性（p值分别为0.020、0.041、0.041）。UCs中p53突变的比例（87.5%）较WCs（68.6%）呈更高趋势（p=0.083）。E-cadherin在所有WCs中表达阳性，而在UCs中完全缺失（p=0.000）。UCs中Fascin的表达显著高于WCs（p=0.041）。37.5% 的患者表现为ARID1A阴性。66.7% 的病例存在错配修复（MMR）缺陷。

▲图2 免疫组化结果

▲图3 免疫组化结果汇总

根据UCs的p53、E-cadherin、Fascin及ARID1A表达情况分别进行预后分析（图S1A-H）。例如：将UCs中 2 例p53野生型与 14 例p53突变型病例进行比较，同时对E-cadherin、Fascin和ARID1A进行类似分组分析。结果显示，p53突变组预后更差（p=0.153、0.178），而E-cadherin阳性组预后显著劣于阴性组（p=0.004、0.030）。Fascin和ARID1A的表达水平对预后无显著影响。

▲补充图S1 PFS和OS的KM曲线

全外显子测序

对三例患者的保存完好的DDEC组织进行全外显子测序。表3总结了这三例DDEC病例的分子特征、临床信息、全外显子测序结果、TCGA分子分型及生存结局。基于测序结果，其TCGA分子分型如下：病例1因存在TP53突变被归类为高拷贝数型（copy number high）；病例2因错配修复缺陷（MMRd）被归为高度微卫星不稳定（MSI-H）型；病例3因检测到POLE突变被分至POLE超突变型。

▲表3 三例DDEC病例的综合分子和临床特征

在三例病例中，高分化成分（WC）与未分化成分（UC）均显示出不同的基因突变模式，且未分化区域的新发突变在三例中均不常见。病例1观察到PIK3CA扩增、MLH1和PTEN的杂合性缺失（LOH）以及p53的单亲二倍体（UPD）。病例2和病例3表现为MSI-H及非同义单核苷酸变异的高频发生，提示高突变表型。WC与UC之间的突变特征谱存在差异（图4A、B及图S2A-D）。病例1的拷贝数图谱显示同源重组缺陷（HRD），而病例2和病例3的拷贝数图谱正常（图5A、B及图S3A-D）。

▲图4 突变特征

▲补充图S2 突变特征

▲图5 突变特征

▲补充图S3 拷贝数变异

讨 论

据研究人员所知，这是日本首个针对DDEC的数据收集研究。本研究中，DDEC占所有子宫癌的 2.0%，与既往报道一致。其临床病理特征包括晚期癌比例高、肌层浸润超过肌壁厚度一半及血管浸润，这些均为复发危险因素并导致预后不良。

未分化及去分化子宫内膜癌（UDEC）的 5 年无进展生存率（PFS）在I/II期为 80%、III期为 29%、IV期为 10%，5 年总生存率（OS）在I/II期为 84%、III期为 38%、IV期为 12%。DDEC的预后较3级子宫内膜样癌更差，其 2 年OS为 31.3%，而 3 级子宫内膜样癌为 82.8%。一项纳入 443 例UDEC患者的研究显示，中位OS为 14 个月，5 年OS率为 44%。然而，目前尚无针对DDEC的PFS或OS数据与其他癌种的对比研究。本研究发现，相较于 1/2 级子宫内膜样癌、3 级子宫内膜样癌、其他类型癌及癌肉瘤，DDEC的预后最差，其 5 年PFS约为 40%，5 年OS约为 30%，均显著低于其他癌种。

免疫组化分析显示，DDEC的高分化成分（WC）与未分化成分（UC）存在显著的蛋白表达差异。UC中上皮标志物的缺失是DDEC的典型特征。此外，66.7% 的病例存在错配修复缺陷（MMRd）。DDEC中p53突变率高于既往报道，提示其可能类似于TCGA分子分型中的II型子宫内膜样癌或p53异常型子宫内膜样癌，这或可解释本研究中观察到的预后不良。对p53、E-cadherin、Fascin及ARID1A的预后分析显示，Fascin和ARID1A的表达无显著差异，而E-cadherin的结果与预期相悖。这可能与本研究DDEC病例数较少有关。然而，UC中携带p53突变的病例预后更差，提示MMR蛋白与p53可能在去分化过程中发挥作用。

全外显子测序显示，DDEC的WC与UC存在不同的基因突变，且突变特征谱也存在差异。这种遗传异质性类似于预后同样较差的去分化脂肪肉瘤。本研究中，三个病例的UC区域新发基因突变均不常见，因此难以确定单一的去分化驱动基因。病例1表现为同源重组缺陷（HRD），病例2和3则显示MSI-H及高突变表型，二者均可能对免疫检查点抑制剂敏感。此外，约半数UC存在MMRd并表达PD-L1，提示DDEC或可成为免疫检查点抑制剂的潜在治疗靶点。病例2的UC存在MSH6、ARID1A和ARID1B突变，病例3则存在p53和POLE突变，提示MSH6和ARID1A可能参与去分化机制。

延胡索酸水合酶（FH）是三羧酸循环中的关键酶，亦为抑癌基因。FH突变可导致遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌（HLRCC）。本研究中，病例2存在FH胚系突变，病例3检测到FH体细胞突变，但WC与UC中均存在FH突变，提示FH未参与去分化过程。此外，免疫组化结果（尤其是p53突变）支持TP53功能障碍参与去分化的假说。

目前，DDEC的标准化疗方案为铂类/紫杉类药物。近年来，基于分子分型的风险分层及个体化治疗策略备受关注。本研究中三例遗传学分析的病例分别对应TCGA分型中的高拷贝数型、MSI-H型和POLE超突变型。尽管随访时间较短，但高拷贝数型病例出现复发及死亡，而MSI-H和POLE超突变型病例预后良好，这与各分子亚型的预后特征一致。UDEC的TCGA分型显示，44.0% 存在MMRd，12.4% 存在POLE突变，18.6% 存在p53异常。高比例的MSI和POLE亚型提示其对免疫治疗的潜在敏感性。一例复发性DDEC患者经帕博利珠单抗联合吉西他滨治疗后获得 15 个月PFS，另一例晚期MMRd型DDEC患者经三个周期帕博利珠单抗维持治疗后PFS超过 5 年。遗传学分析显示HRD相关基因存在大量突变，而聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂（PARPi）对HRD有效。目前正在进行的DUO-E和DUO-O试验中，度伐利尤单抗与奥拉帕利维持治疗的联合方案有望发挥疗效。对于DDEC，DUO-E试验方案（铂类/紫杉类化疗靶向高分化区域，免疫检查点抑制剂靶向MSI-H及高突变表型，PARP抑制剂靶向HRD）可能最为适用。靶向p53通路的APR-246（Eprenetapopt）及针对ARID1A突变的Aurora A激酶抑制剂阿利塞替（Alisertib）也为治疗提供了新方向。

本研究存在以下局限性：首先，回顾性研究设计及DDEC病例数量较少可能限制了统计效力，例如E-cadherin或ARID1A缺失等预期预后标志物未显示显著影响。其次，仅三例肿瘤进行了全外显子测序（WES），可能漏检罕见去分化驱动基因，且无法确定单一致病遗传事件。第三，自然发病率数据来自单一机构，需多中心研究验证结果。

研究材料和方法

研究样本

本研究对日本圣隶滨松综合医院、岛根大学及岛根县立中央医院 2000 年至 2020 年的病理数据库进行回顾性检索。其中，岛根大学 2011 年至 2020 年的数据用于确定组织学类型的自然发病率。根据世界卫生组织（WHO）标准对肿瘤进行组织学分类，共纳入 273 例 1-2 级子宫内膜样癌、41 例 3 级子宫内膜样癌、18 例DDEC、34 例癌肉瘤及 49 例其他类型癌（30 例浆液性癌、10 例透明细胞癌、8 例粘液性癌、1 例鳞状细胞癌）。从圣隶滨松综合医院收集 5 例癌肉瘤和 11 例DDEC，从岛根县立中央医院收集 10 例癌肉瘤和 2 例DDEC。所有患者初始均接受手术治疗（改良根治性子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术±盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术）及含铂辅助化疗（卡铂[AUC5]、紫杉醇 175 mg/m²或多西他赛 70 mg/m²）。约 90% 患者接受系统性腹膜后淋巴结清扫术。对于存在复发危险因素（如宫颈浸润、深肌层浸润、淋巴血管间隙浸润、淋巴结转移及腹腔细胞学阳性）的患者行术后辅助化疗。最终 415 例患者纳入生存分析，随访时间为 1-250 个月（中位随访 60 个月）。根据国际妇产科联盟（FIGO 2008）分期标准，DDEC病例中I期、II期、III期及IV期分别为 5 例（27.8%）、0 例（0%）、9 例（50%）和 4 例（22.2%）。患者信息通过电子病历系统回顾性获取。所有样本均经患者书面知情同意后收集。

免疫组织化学

对 18 例DDEC样本进行免疫组化分析，评估PAX8、细胞角蛋白（cytokeratin）、上皮膜抗原（EMA）、p53、E-cadherin、Fascin、ARID1A及错配修复（MMR）蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）的表达。这些标志物的选择基于既往研究提示其对DDEC的预后意义。详细抗体信息见表4。染色步骤参照制造商说明书进行，由两名研究人员采用双盲法评估结果。免疫组化染色结果定义如下：完全无着色判定为阴性，1% 或以上肿瘤细胞着色判定为阳性。针对p53，若呈现弥漫强核着色则判定为过表达（突变型），其余染色模式均归类为野生型表达。

▲表4 免疫组化详细信息

DNA提取

对三例DDEC样本进行下一代测序。总DNA提取方法如下：从福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）组织中提取DNA，具体操作参照既往文献。通过观察苏木精-伊红（H&E）染色切片，分别采集高分化成分（WC）和未分化成分（UC）区域，并以正常组织作为对照。

统计学分析

采用SPSS软件进行统计学分析。通过Kaplan-Meier曲线和时序检验（也称对数秩检验，log-rank test）比较无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）。其中，PFS定义为自治疗首日至复发或末次随访的时间，OS定义为自治疗首日至死亡或末次随访的时间。采用卡方检验（chi-square test）比较不同组织学类型的临床病理特征差异，配对样本t检验（paired sample t-test）用于对比高分化成分（WC）与未分化成分（UC）的免疫组化结果。统计学显著性水平设定为p <0.05。

结 论

本研究首次在日本人群中积累了去分化子宫内膜样癌（DDEC）的数据，并揭示了其重要特征。遗传学分析显示，约三分之一的病例存在同源重组缺陷（HRD），而三分之二病例表现为高度微卫星不稳定（MSI-H）及高突变表型，提示免疫检查点抑制剂和PARP抑制剂可能成为DDEC的有效治疗手段。此外，免疫组化检测到的高比例p53突变支持靶向p53通路的药物应用。但需更大规模研究验证假设。未来计划构建DDEC类器官及异种移植模型，用于化疗敏感性检测和基因型匹配治疗研究。为进一步实现基于分子异质性的个体化治疗，一项针对日本人群DDEC的TCGA分子分型研究正在进行中。

参考文献：

Haraga, H.; Nakayama, K.; Razia, S.; Ishikawa, M.; Yamashita, H.; Kanno, K.; Nagase, M.; Ishibashi, T.; Katagiri, H.; Shimomura, R.; et al. Exploring the Genetic and Clinical Landscape of Dedifferentiated Endometrioid Carcinoma. Int. J. Mol. Sci. 2025, 26, 4137. https://doi.org/10.3390/ijms26094137

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