急性肾损伤（AKI）影响到重症医学科病房（ICU）50%的住院病人，并与较高的死亡率和肾脏疾病进展风险相关。肾脏替代疗法（RRT）适用于极少数 AKI 重症患者，但关于何时以及如何使用 RRT 仍存在争议。我们综合了最新的研究成果，并就重症医学科病房中治疗 AKI 的 RRT 处方提出了细致入微的建议。

何时启动 RRT

不需要立即进行 RRT 的情况：无危及生命并发症的

 AKI 关于 RRT 最佳时机的争论已被多项随机对照试验所证实。这些试验得出的主要结论是，在没有危及生命的并发症的情况下，即使出现 KDIGO 2 期或 3 期 AKI，启动 RRT 也不会带来生存益处。延迟策略可使高达 50% 的患者避免 RRT，这要归功于在大多数病例中观察到的肾功能自发改善。在一项证明较早启动 RRT 有优势的试验中，许多患者在入组时已出现容量超负荷，而容量超负荷是启动 RRT 的常见诱因。因此，结果的可解释性具有挑战性。

没有任何亚组患者似乎特别受益于早期 RRT。相反，在没有少尿症的情况下，早期启动 RRT 的策略可能会导致过高的死亡率，并可能会增加长期依赖透析的风险，尤其是对已存在慢性肾病的患者而言。接受更多的 RRT 可能会损害肾脏修复和内源性肾功能的恢复，这可能是 RRT 相关的血流动力学不稳定性介导的。在上述试验中，早期 RRT 缺乏益处，但这不应被解释为认可对持续性 AKI 患者无限制地推迟 RRT。值得注意的是，在这些试验中，延迟治疗组的患者是在入选后 31-57 小时的中位时间开始接受 RRT 治疗的因此，延迟 RRT 超过这一阈值的安全性尚不明确。AKIKI-2 试验比较了 "延迟 "RRT 启动策略和 "更延迟 "策略，前者要求在出现 3 期 AKI 后 72 小时开始 RRT，后者则进一步推迟 RRT。更延迟 "策略并没有带来更多的无 RRT 天数，反而出现了死亡率升高的信号。此外，在重度 AKI 的昏迷患者中，更延迟的 RRT 启动策略导致从昏迷转为苏醒的几率更低。

管理 AKI 相关并发症并确定启动 RRT 的触发因素

普遍认为，对于出现危及生命的并发症（如严重高钾血症、极度代谢性酸中毒和严重液体超负荷）的患者，应立即启动 RRT。然而，将代谢并发症和液体超负荷视为 "危及生命 "的阈值存在很大差异。在缺乏高水平证据的情况下，我们在下文中为这些患者的管理提供了一些实用指南。

迄今为止，还没有随机对照研究根据高钾血症的严重程度对不同的策略进行比较。在之前引用的有关 RRT 时机的研究中，启动 RRT 的触发条件是血清钾值在 5.5 至 6.5 mmol/L 之间。利尿剂（如果同时存在容量超载）和新型钾结合剂可能是治疗高钾血症的有效辅助手段，从而有助于推迟 RRT。有关代谢性酸中毒治疗的数据更为丰富。对于代谢性酸中毒（pH ≤ 7.20）和 AKI（KDIGO 2-3 期）患者，使用碳酸氢钠治疗可降低死亡率和 RRT 的需求。碳酸氢钠等辅助疗法可暂时稳定严重酸血症患者的病情，但如果在给予 250 毫升 4.2% 碳酸氢钠后 pH 仍<7.20，则不应延迟 RRT。

液体超负荷是 "紧急 RRT 适应症 "中最难客观定义的。体格检查评估具有挑战性，液体超负荷的定量评估（如液体超负荷百分比）可能无法可靠地反映容量状态。床旁超声和生物阻抗是非侵入性工具，可以补充更传统的数据，以确定容量状态并指导治疗。目前，因液体过量而决定是否启动 RRT 需要仔细综合考虑体格检查结果、液体平衡数据、放射影像、患者氧合状态以及临床医生的最终判断。

如何启动 RRT

选择 RRT 模式

 一旦决定启动 RRT，就会出现使用哪种模式（间歇性还是持续性）的问题，这一直是一个争论不休的问题。迄今为止，大型 RCT 研究发现两者在生存率方面没有显著差异。然而，优先使用 CRRT 是否会为幸存者带来更好的肾脏预后仍存在争议。最近，对两项大型 RCT 进行的二次分析发现了相互矛盾的结果。在第一项研究中，在病情较轻（SOFA 评分小于 10 分）的患者中，IHD作为第一种治疗方式与CRRT相比，60 天存活率更高。在第二项研究中，与最初接受 IHD 相比，将 CRRT 作为第一种治疗方式与 90 天后死亡和依赖 RRT 的风险较低有关。这种关联主要是由于 90 天后依赖 RRT 的风险较低所致。

其他 RRT 处方设置

对于接受 CRRT 的患者，现行标准建议以 20-25 mL/kg/h 的小分子清除率提供 CRRT 。目前还不清楚较低的清除率是否能带来可比的疗效，这也是几项正在进行的试验（NCT06014801、NCT06021288、NCT06446739）的主题。还有证据表明，与肝素相比，用枸橼酸盐对体外循环进行区域抗凝可延长过滤器的使用寿命，降低出血风险。血液滤过通过对流加强了对大分子的清除，其效果是否优于依靠扩散清除的血液透析，目前仍不清楚。最后，超滤的速度仍然存在争议。虽然更积极的液体清除可能有助于更快地达到无容量血症，但这是以血液动力学不稳定为代价的。正在进行的研究项目正在评估 AKI 重症患者的最佳超滤策略（NCT06071026、NCT05473143）。

图 1 用于指导重症医学科病房急性肾损伤治疗决策的流程图。AKI 急性肾损伤、ICU 重症医学科病房、MOF 多器官功能衰竭、RRT 肾替代治疗、CKD 慢性肾病、SOFA 序贯器官功能衰竭评估、CRRT 连续肾替代治疗、IHD 间歇性血液透析。*肺水肿恶化，paO2/FiO2 < 200 mmHg 或液体平衡增加 > 10%的体重

结论和临床建议

ICU 中 AKI 患者何时启动

 RRT 对于大多数患者而言，在没有紧急临床指征的情况下，最好采取 RRT 推迟和观察等待的策略。启动 RRT 的时机可能与存活率无关，但在某些患者中，较晚启动 RRT 可能会导致避免 RRT。然而，对于未缓解的 AKI 患者（即持续少尿和/或血清白蛋白 > 112 mg/dL），即使没有典型的危及生命的并发症，在出现 3 期 AKI 后等待超过 72 小时也可能是有害的（图 1）。

如何在重症医学科室启动 RRT 治疗

AKI 关于 RRT 模式，在 IHD 和 CRRT 之间做出选择取决于患者的血流动力学状态和具体的临床需求。CRRT 被认为更适用于接受正性肌力药物剂或加压剂治疗以及/或容量严重超负荷的患者，而 IHD 可能是病情较轻患者的安全选择。这一建议没有强有力的证据支持，只能依赖于通常的做法。目前的 CRRT 标准推荐的 RRT 输送剂量为 20-25 mL/kg/h，在体外循环抗凝方面，建议使用区域性枸橼酸盐抗凝剂而非肝素。血液滤过和血液透析之间的选择仍不明确，最佳超滤率仍存在争议。正在进行的试验将有望揭示这些争议。

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