罗哌卡因因其安全性常用于腹壁神经阻滞，而加用肾上腺素被认为可延长镇痛持续时间，并减慢罗哌卡因的全身吸收量。然而，以往的研究未按体重调整剂量，这可能存在药代动力学相互作用。此外，还缺乏对罗哌卡因游离形式的充分性研究。为探索并比较罗哌卡因的总量及游离量的药代动力学特征，学者Romain Rozier在腹横肌平面（TAP）阻滞中，以 1 mg/kg的剂量给予罗哌卡因，同时探究添加肾上腺素（1:200000；5 mg/μL）对结果的影响。研究结果发表于2025年《Regional anesthesia and acute pain》。

方法

研究对象为年龄在18 岁及以上、计划接受腹腔镜结肠切除术的患者。排除标准包括已确认怀孕、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况评分≥4、肥胖（体重指数（BMI）≥30）、已知对局部麻醉药过敏、严重肾或肝功能不全、长期使用细胞色素 P450 1A2（CYP1A2）抑制剂（参与罗哌卡因代谢）、延长 QT 间期的药物以及阿片类药物。

将符合条件的患者以1:1 的比例随机分配至对照组（仅接受罗哌卡因，TAP/E−）或干预组（接受罗哌卡因加肾上腺素，TAP/E+）。本研究采用单盲设计，即研究者知晓治疗分配情况，而患者对其所在组别不知情。

手术当天，麻醉诱导使用氯胺酮（0.5 mg/kg）、丙泊酚（3 mg/kg）和阿曲库铵（0.6 mg/kg）。诱导完成后，置入桡动脉导管。舒芬太尼通过靶控输注持续给药，在整个手术过程中维持其目标浓度为 0.15 ng/ml。多模式镇痛策略包括持续输注氯胺酮（0.15 mg/kg/h）和单次推注对乙酰氨基酚（1 g）。手术过程中未使用其他局部麻醉药。

在手术切皮前进行了超声引导下的双侧腹横肌平面（TAP）阻滞。将 5 mg/ml的罗哌卡因溶液用生理盐水稀释，每侧最终容量为 20 毫升。在 TAP/E− 组中，每侧给予 0.5 mg/kg的罗哌卡因溶液。在 TAP/E+ 组中，每侧注射的最终溶液中加入 100μg 肾上腺素。

分别于TAP阻滞后15、30、45、60、90、120、180和240 min时采集动脉血样3 mL，测定血浆罗哌卡因总浓度和游离浓度，此为本研究的主要结果。考虑到罗哌卡因结合的个体差异，在30min时测定α-1酸性糖蛋白（AGP）浓度。罗哌卡因在体内主要与红细胞（15-30%）和血清蛋白结合，如白蛋白和AGP。游离型罗哌卡因在初始阶段达到其峰值浓度，随后随着AGP水平和结合比例的增加而下降。分别于术中15、30、45、60、90、120、180、240 min行心电图检查，监测心脏毒性。

血液样本进行AGP和药代动力学分析。在药理学实验室，血浆进行离心，在- 80℃保存，并使用液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）和Shimadzu 20 XR系统和Shimadzu 8040质谱仪分析罗哌卡因浓度。在标准条件下，采用电喷雾电离阳性模式分离和定量罗哌卡因及其子代离子（126.0g/mol）。

根据之前的药代动力学研究和指南，30%的罗哌卡因浓度Cmax变化被认为有临床意义，小于25%的差异可忽略不计。本研究使用Shapiro-Wilk检验评估连续数据的正态性，对于正态分布的变量，以均值和标准差表示；对于非正态分布的变量，以中位数和四分位距（Q1, Q3）表示。主要结局是组间平均Cmax的差异，采用非参数mann - whitney U检验进行分析，α=0.05。采用Mann-Whitney U检验（定量变量）和Wilcoxon检验（定性变量）对次要结局进行了类似分析。

结果

在纳入的44例患者中，4例被排除（2例撤回知情同意，2例缺乏动脉通路），剩下40例用于最终分析。研究人群中，65%为男性，平均年龄65.8岁。两组的罗哌卡因剂量相似，TAP/E−组平均67.1 mg， TAP/E+组平均68.25 mg。两组的术前AGP水平相当（0.62 g/L vs 0.69 g/L）（表1）。图1A、B分别说明了每例患者的总罗哌卡因和游离罗哌卡因的药代动力学。 

表1：病人的的基本情况

图1总罗哌卡因(A)和游离罗哌卡因(B)的个体药代动力学。各研究组（TAP/E−和TAP/E+） 。TAP/E−，罗哌卡因腹横肌平面阻滞无肾上腺素；TAP/E+，腹横肌平面阻滞，罗哌卡因和肾上腺素。

对于总罗哌卡因的测量值，TAP/E+组的平均Cmax（0.531±0.245µg/mL）与TAP/E−组（0.746±0.428µg/mL）无显著差异（图2A）。TAP/E+组的平均Tmax为165分钟，而TAP/E−组为55.9分钟（p<0.001）（图2B）。

图2A

图2B

图2罗哌卡因总剂量的比较。两组总罗哌卡因的Cmax (A)、达Cmax时间（Tmax） (B)。Cmax，最大浓度；Cmean，平均浓度；TAP/ E−，罗哌卡因腹横肌平面阻滞，无肾上腺素；TAP/E+，腹横肌平面阻滞，罗哌卡因和肾上腺素。

对于游离罗哌卡因的测量值，两组间Cmax值无显著差异。TAP/E+组的Cmax为0.0020µg/mL（±0.0017），TAP/E−组的Cmax为0.0028µg/mL（±0.0013）（图3A）。Tmax在两组间无显著差异，但TAP/E+组的Tmax平均值（127.9 min±94.5）有长于TAP/E−组（86.2 min±93.8）的趋势（图3B）。

图3A

 图3B

图3游离罗哌卡因的比较。两组总罗哌卡因的Cmax (A)、达Cmax时间（Tmax） (B)。

在研究的潜在混杂因素中，只有年龄与主要结局呈正相关，Cmax随年龄增加而增加（Pearson r=0.33, p=0.04）。随访期间未观察到死亡、神经毒性、心脏毒性等主要不良事件。40例患者中有39例QTc间期超过阈值，两组间无显著差异（p=0.11）。在PACU和住院期间分别有55%和7.5%的患者使用吗啡。患者的胃肠功能平均在第3天恢复，PONV发生率为32.5%，组间无显著差异（表2）。

表2：临床结局

结论：

本研究表明，在TAP阻滞中加入肾上腺素对罗哌卡因的Cmax无明显影响，但可延长达到Cmax的时间。这些发现支持肾上腺素在TAP阻滞中的常规应用，并为多模式镇痛策略提供了依据。

醉翁之艺 点评

随着多模式镇痛和弱阿片麻醉甚至无阿片麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA）理念的推广，阿片类药物的副作用越来越受到人们的关注，因此，超声引导下的神经阻滞技术在术后镇痛中的作用日益凸显，也得到了广泛的关注和临床应用，尤其在老年患者的术后镇痛方面。2021版的《老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识》中明确推荐区域神经阻滞镇痛技术用于老年患者围术期镇痛方案。

由于老年患者各项生理功能随着年龄增长逐渐衰退，对药物的耐受性降低，因此罗哌卡因的剂量通常需要适当减少。一般来说，65岁以上的患者，初始剂量应减少，同时应根据患者的具体身体状况、体重、肝肾功能等因素进行个体化调整。不同的神经阻滞类型，罗哌卡因的推荐剂量也有所不同。如臂丛神经阻滞时，65岁以上患者剂量推荐减少25%，单次最大剂量一般不超过150-200mg；而用于硬膜外阻滞时，初始剂量和维持剂量通常也会比年轻患者有所减少。然而作为常识，局麻药中加入稀释的肾上腺素可以延长腹横肌平面（TAP）阻滞的时间，通过引起局部血管收缩减少注射部位的血流量，从而减少罗哌卡因的全身吸收进而降低局麻药可能的副作用。然而，现有关于肾上腺素和罗哌卡因联合用药的研究有显著局限性。许多研究未根据患者体重调整罗哌卡因或罗哌卡因-肾上腺素混合物的剂量，这可能引起药代动力学相互作用，此外，以往的研究也没有区分罗哌卡因的血浆总浓度和游离浓度，也没有评估其蛋白结合情况，这些不足阻碍了肾上腺素在神经阻滞麻醉中的临床应用。

发表在2025年3月份《Regional anesthesia and acute pain》杂志上的这项研究通过一项单盲、随机对照实验详细的阐述了加入或不加入肾上腺素后总罗哌卡因和游离罗哌卡因的药代动力学变化，明确指出肾上腺素对罗哌卡因的Cmax无明显影响，但可延长Tmax的时间，同时并未增加相应的副作用，这有助于我们调整老年患者的个体化用药，探讨更完善的多模式镇痛方案。

参考文献

Rozier, R., Le Guennec, Y., Capdevila, X., Le Louarn, E., Balbo, J., Lavrut, T., ... & Maurice-Szamburski, A. (2025). Impact of epinephrine on ropivacaine pharmacokinetics in TAP blocks: a randomized controlled trial.Regional Anesthesia & Pain Medicine.

Tags： 【醉翁之艺】肾上腺素对腹横肌平面阻滞中罗哌卡因药代动力学的影响：一项随机对照试验