经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是严重主动脉瓣狭窄（AS）患者外科瓣膜置换术的微创替代方案。从麻醉诱导到首次手术切口期间，低血压是常见并发症，尤其在术前身体状况较差的老年患者中。AS的特征是左心室流出道梗阻，导致心输出量不足和心力衰竭。相当比例的患者（24%-45%）合并冠状动脉疾病。在这类人群中，外周血管阻力对维持血压至关重要。然而，全身麻醉诱导期间，麻醉药物引起的血管扩张和心动过缓可导致危及生命的顽固性低血压。因此，预防麻醉诱导期间的严重低血压对患者安全至关重要。

丙泊酚是TAVR患者常用的诱导麻醉剂，但其使用与过度血管扩张和心输出量减少相关，常导致动脉低血压。因此，迫切需要寻找一种与丙泊酚麻醉效能相似但血流动力学稳定性更好的替代麻醉剂。环泊酚是一种短效丙泊酚类似物，其核心苯酚结构中添加环丙基乙基基团，使其受体亲和力高于丙泊酚。环泊酚已显示出麻醉起效快、低剂量有效镇静、注射部位疼痛少等特点。其作为全身麻醉剂的有效性和安全性，尤其是在老年患者中的表现，使其成为该人群麻醉诱导的可靠选择。尽管多项随机临床试验评估了环泊酚在麻醉期间的血流动力学影响，但尚未有研究专门探讨其在严重AS患者全身麻醉诱导中的应用。

2025年5月21日，JAMA Surg刊发来自浙江大学医学院附属第二医院麻醉科的一项临床研究，评估在诱导后前15min内环泊酚在维持AS患者血流动力学稳定性方面是否优于丙泊酚。该研究之所以选择密切监测15min内的血流动力学变化，因为麻醉诱导后此期间常发生严重低血压和血流动力学不稳定，随后随着麻醉药物在体内分布及药效下降，血流动力学逐渐稳定。

 一、方法

本研究为单中心随机临床试验。

纳入标准：1.计划择期行TAVR；2.预计手术时长1-3小时；3.计划行全身麻醉气管插管；4.年龄60-85岁；5.筛查时BMI 18-30；6.ASA分级III-IV级；7.能够理解研究并提供知情同意。

排除标准：1.术前气管插管；2.已知对鸡蛋、豆制品、阿片类药物及其逆转剂或丙泊酚过敏；3.休克或对血管加压药无反应的低血压；4.神经或精神疾病史；5.筛查时血红蛋白<10g/dL；6.长期使用镇痛或镇静药物。

数据收集：通过DoCare信息系统连续记录MAP，每30秒取平均值。室内观察者记录麻醉诱导后前15min内血管活性药物的推注次数和总量。其他患者特征、手术过程和麻醉相关数据从电子麻醉记录或患者临床笔记中提取。

随机化与盲法：采用研究前准备的计算机生成随机分配表（SPSS）进行1:1随机化，分配方案密封于连续编号的不透明信封中，由独立研究者管理。本研究为单盲试验，患者对治疗分配设盲，因用药管理需要，麻醉医师不设盲。结局评估者、数据分析者和室内观察者对分组分配设盲，给药的麻醉医师不参与结局评估。

标准化手术流程：

根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心脏瓣膜病管理指南，TAVR推荐用于老年患者（≥75岁）或高危患者（胸外科医师协会预测死亡风险评分或EuroSCORE II>8%）或不适合手术者。患者进入手术室后启动全面监测，包括桡动脉置管、中心静脉通路，对于使用CoreValve的患者，经颈内静脉置入临时起搏器以降低心脏传导阻滞风险。

丙泊酚组：患者在30秒内静脉注射丙泊酚（费森尤斯卡比）1mg/kg，直至意识消失（LOC，定义为睫毛反射消失）。若首次注射丙泊酚后1min内未达到LOC，追加初始剂量的50%，若2min内仍未达到LOC，再次追加。随后给予阿芬太尼20-25μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，2min后行气管插管。通过滴定丙泊酚输注速率维持脑电双频指数（BIS）在40-60之间以调整镇静深度。

环泊酚组：诱导使用环泊酚（沈阳海思科制药公司）0.2mg/kg，调整剂量以达到与丙泊酚组相同的BIS目标。荟萃分析显示，环泊酚的麻醉效能是丙泊酚的4-5倍。其余诱导方案与丙泊酚组一致。手术结束后停止输注丙泊酚或环泊酚，残余肌松用舒更葡糖或阿托品联合新斯的明逆转，确保四个成串刺激（TOF）比率≥0.9。

当患者恢复意识、自主稳定呼吸、血流动力学稳定且无出血迹象时拔除气管插管。诱导后低血压（PIH）定义为MAP较基线降低超过20%或MAP<65mmHg持续至少1min。全麻诱导后前15min内，若MAP较基线下降超过20%或MAP<65mmHg持续至少1min，触发去甲肾上腺素推注（5μg）。若2次推注后低血压持续，启动去甲肾上腺素输注（0.02-0.3μg/kg/min），直至MAP稳定并达到≥65mmHg。若低血压复发，重复2次去甲肾上腺素推注。基线MAP定义为诱导前5min内的平均MAP。

研究结局：

主要结局：诱导后前15min内的AUC。

次要结局：低血压发生率、临时起搏器激活需求（心率<50bpm）、最低MAP、血管加压药累积剂量、麻醉药物剂量、诱导后15min内BIS指数、LOC时间、BIS值在40-60的时间百分比、术后恢复指标（拔管时间、麻醉后监护病房（PACU）停留时间、住院时间和15项恢复质量评分（QoR-15））。

安全性结局：不良事件发生频率、生命体征变化、术后恢复和注射部位疼痛（采用4分制评估）。

样本量计算：

本研究的主要目的是测量全麻诱导后15min内的AUC。预试验显示丙泊酚的平均（SD）AUC为-10706.4（6877.0）mmHg·s。专家认为此时间段内33%的AUC差异具有临床意义。考虑5%的丢失率，共124例参与者（每组62例）可提供80%的效能，在双侧α=0.05水平下检测丙泊酚与环泊酚的差异。

图1 患者纳入CONSORT流程图

 二、结果

最初筛查169例患者，排除45例（42例不符合纳入标准，3例拒绝参与）。最终纳入124例患者，随机分配至环泊酚组（n=62）和丙泊酚组（n=62）（图1）。每组各有1例患者在随机化后因不适合TAVR手术被排除。此外，丙泊酚组有1例患者转为开胸手术。根据意向治疗原则，形成122例个体的完整分析集（每组61例）。122例患者的平均（SD）年龄为72.2（5.0）岁，53例（43.4%）为女性。两组在人口学变量和合并症方面无显著差异（表1）。

表1 患者基线人口学和术中特征

与丙泊酚组相比，环泊酚组的中位AUC更小（-8505.0mmHg·s[−12,402.8至-5130.0] vs. -13,189.0mmHg·s[−17,006.7至-7593.3]；P<.001），AUC降低35%。给药后MAP变化见图2、表2。

低血压发生率：环泊酚组43例（70.5%）发生PIH，丙泊酚组54例（88.5%）（P=.01）。

最低MAP：环泊酚组和丙泊酚组的平均最低MAP分别为66（10）mmHg和62（11）mmHg，差异显著（P=.007）。

血管加压药使用：环泊酚组诱导后前15min内去甲肾上腺素中位剂量显著低于丙泊酚组（6.0μg[0.0-10.0] vs. 10.0μg[5.0-20.0]；P=.006），整个手术过程中去甲肾上腺素剂量亦更低（356.0μg[156.0-553.0] vs. 443.0μg[264.0-724.0]；P=.04），肾上腺素剂量无显著差异。

LOC时间：两组中位LOC时间可比：环泊酚组56秒（50-63），丙泊酚组55秒（49-60）（P=.55）。

麻醉药物剂量：诱导和总给药剂量方面，环泊酚组均显著低于丙泊酚组（P<.001），追加剂量率无显著差异。

术后恢复指标：拔管时间、PACU停留时间、住院时间和QoR-15评分组间无显著差异。

表2 环泊酚与丙泊酚在麻醉诱导患者中血流动力学效应的比较

图2 环泊酚组与丙泊酚组诱导后前15min内MAP变化

共99例患者（81.1%）发生至少1次不良事件，环泊酚组不良事件发生率（45例，73.8%）显著低于丙泊酚组（54例，88.5%；P=.04）。最常见不良事件为术中低血压和注射部位疼痛，环泊酚组发生率更低（低血压：73.8% vs. 88.5%，P=.04；疼痛：9.8% vs. 55.7%，P<.001）。其他不良事件如术后心动过缓、恶心、乏力、高血压、心动过速和头晕的发生率在两组间相似。

 三、结论

与丙泊酚相比，环泊酚在严重AS患者麻醉诱导期间提供了更优的血流动力学稳定性，可能是该人群的更安全替代方案。需要进一步大规模试验确定这些诱导后获益是否转化为更好的患者结局。

麻海新知·述评

该随机临床试验表明，与丙泊酚相比，等效剂量的环泊酚在TAVR患者麻醉诱导期间提供了更优的血流动力学稳定性，尤其适用于合并严重主动脉瓣狭窄的老年患者，填补了相关临床空白。具体而言，环泊酚组诱导后前15min内的AUC显著降低。环泊酚的获益似乎并非源于麻醉深度不足，因为两组诱导后15min内的BIS指数无差异。

既往多项研究显示，环泊酚在老年患者全身麻醉中有效且安全。TAVR患者具有独特的病理生理学特征，诱导后血流动力学不稳定发生率更高。该研究是首次评估环泊酚在TAVR患者麻醉诱导中的应用，为该人群的用药提供了重要见解。

本研究通过系统评估相对MAP曲线下面积，更全面地揭示了环泊酚与丙泊酚在血压管理中的作用。与仅关注短暂血压波动的研究不同，本研究使用AUC作为血流动力学不稳定的综合指标，考察了环泊酚在整个诱导期间对血压管理的影响。环泊酚组AUC较丙泊酚组降低35%，低血压发生率更低（70.5% vs. 88.5%）。两组诱导后高血压（8.2% vs. 14.8%）和心动过速（11.5% vs. 18.0%）发生率相似。这些发现具有临床意义，尤其适用于老年主动脉瓣狭窄患者。

环泊酚组观察到的血流动力学稳定性增强，不太可能归因于急救药物的更频繁或及时使用。事实上，麻醉诱导期间，环泊酚组去甲肾上腺素总用量比丙泊酚组低40%。相关研究表明，在75岁及以上髋部骨折手术患者中，环泊酚组肾上腺素使用量更低，与本研究结果一致。综合来看，这些发现表明，与丙泊酚相比，环泊酚可能通过更直接的机制维持血压，而非依赖后续药物干预。

使用环泊酚后观察到的诱导后血流动力学稳定性改善，也与麻醉深度不足无关。连续BIS监测显示，两组诱导后15min内BIS值可比，提示环泊酚组诱导后低血压发生率和严重程度降低并非源于更浅的麻醉。

既往研究表明，环泊酚在老年患者非心脏大手术中有效诱导全身麻醉且无严重不良事件。该研究中，0.2mg/kg环泊酚和1.0mg/kg丙泊酚诱导成功率均达100%。环泊酚组7例（11.5%）和丙泊酚组9例（14.8%）需要追加剂量，LOC均在1min内实现，支持0.2mg/kg环泊酚在合并心血管疾病的老年患者中的有效性和安全性。

由于本研究评估的是诱导后前15min内（即手术干预开始前）环泊酚或丙泊酚作为诱导药物的效果，其获益可能不仅适用于TAVR患者，也适用于其他需要麻醉诱导的严重AS患者，无论手术类型如何。

该研究的局限性如下。1.单中心研究：结果可能受机构特定患者人群、手术方案和护理标准的影响，需多中心随机临床试验确认环泊酚在不同临床环境中的广泛适用性。2.麻醉医师未设盲：可能在低血压管理（尤其是血管加压药使用）中引入偏倚。3.研究人群局限性：主要为高危老年严重AS患者，环泊酚在其他类型手术或低风险患者中的有效性尚未明确，未来研究应纳入常规心脏手术、非心脏手术和多样化患者群体。4.未评估长期结局：本研究未评估环泊酚在整个术中期间的影响或术后长期结局（如认知功能和并发症），需进一步研究评估其长期安全性和有效性。

总之，该研究为严重AS患者的麻醉诱导提供了新视角，环泊酚的血流动力学优势值得关注。然而，当前证据仍处于“假设生成”阶段，其临床价值需通过更大样本量、更长随访周期的多中心双盲试验验证。在获得更高级别证据前，环泊酚可作为丙泊酚的替代选择用于血流动力学高风险患者，但需密切监测术后器官功能，并积累更多真实世界数据。未来研究应聚焦“能否转化为预后改善”这一核心问题，推动麻醉药物的选择从“生理指标优化”向“患者结局导向”演进。

原始文献：

Ni T, Zhou X, Wu S, Lv T, Hu Y, Gao Q, Luo G, Xie C, Zou J, Chen Y, Zhao L, Xiao J, Tao X, Yi Y, Xu Z, Wang T, Zhou J, Yao Y, Yan M. Hemodynamic Impact of Cipepofol vs Propofol During Anesthesia Induction in Patients With Severe Aortic Stenosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025. doi: 10.1001/jamasurg.2025.1299. 

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