病例一

患者病史：

男性，35岁，患者半年前因血便就诊，增强MR提示：直肠前方脂肪间隙内混杂信号肿瘤，局部与前列腺分界欠清，考虑肿瘤性病变行前列腺穿刺活检

镜下形态：

【区域1】HE形态：

低低倍镜下可见前列腺梅花样的大腺体

腺体的双层结构明显（分泌细胞、基底细胞），未见明显异型；与右下角正常的前列腺组织相比，可见此病例间质梭形细胞明显增生

间质梭形细胞弥漫性过度增生，中度丰富，排列紊乱，异型性明显

【区域2】HE形态：

可见良性腺体陷入增生的梭形细胞中

核增大，深染，未见明显核仁，见明显的核分裂象

诊断思路：

王朝夫教授总结的梭形细胞病变病理诊断思路的五个自问

1、细胞有胶原产物吗？答：无

2、这个病变是肿瘤吗？答：是？良性前列腺增生？反应性/修复性改变？

3、这个肿瘤是恶性吗？答：是？明显细胞异型性，可见病理性核分裂象

4、这个恶性肿瘤是肉瘤吗？答：有癌的成分吗？是良性腺体？是or否？

5、这个肉瘤是什么来源？答：前列腺特化性间质来源？其他间叶组织来源？

免疫组化：

免疫组化汇总：

CD34(+)，PR(+)，Ki67(+)，Desmin(-)，SMA(-)，STAT6(-)，S-100(-)，CK(-)

最终诊断：

“前列腺穿刺活检标本”：前列腺间质肉瘤

前列腺间质肉瘤

(Prostatic stromal sarcoma) ：

定义：间质肉瘤为来源于前列腺特异性间质的肉瘤。

ICD-O编码：8935/3

发病率：非常低，不足前列腺恶性肿瘤的0.1%。

发病年龄：较年轻，25~86岁，其中一半<50岁。

临床特征：患者多表现为下尿路梗阻，血清PSA基本正常。

大体表现：

实性或部分囊性的界限欠清的实质性肿块，直径2-18cm，切面灰白灰黄，出血、坏死较为常见。

WHO5th前列腺间质肉瘤-诊断标准：

基本标准：

• 间质细胞过度增生，伴或不伴有内陷的良性腺体

• 细胞密度增加，具有明显的多形性

• 核分裂象增多，可见病理性核分裂象

• 肿瘤性坏死

• 排除前列腺肉瘤样癌和其他肉瘤

理想标准：

• 免疫组化CD34和PR阳性

组织学特征：

双向型叶状肿瘤最为常见，表现为肉瘤样的间质伴有内陷的良性腺体，形成类似于乳腺叶状肿瘤的分叶状结构。

叶状型间质肉瘤

其它包括席纹状，纤维肉瘤样，偶尔可表现为上皮样，多形性或横纹肌样细胞表型。

A.席纹样间质肉瘤 B.纤维肉瘤样间质肉瘤

C.上皮样间质肉 D.多形性间质肉瘤  

E.间质肉瘤伴横纹肌样特征

前列腺间质肉瘤-分级：

依据肿瘤细胞的异型性程度，核分裂象的多少以及有无肿瘤性坏死，通常分为高级别和低级别间质肉瘤（目前尚缺乏界定的具体量化标准）。

前列腺间质肉瘤-低级别A.中倍镜下显示增生的梭形细胞呈轻度异型，核分裂象罕见；B.肿瘤细胞CD34阳性；C.肿瘤细胞PR阳性；D.Ki67相对较低。

前列腺间质肉瘤-高级别A.低级别的间质肿瘤及临近的良性前列腺组织；B.在同一区域高级别和低级别的前列腺间质肿瘤同时可见；C.D.高倍镜下可见高度增生的细胞，梭形细胞有明显的异型性，核分裂象易查见。

免疫表型：

• 表达CD34，PR，AR，Vimentin

• 不同程度表达Desmin，SMA，MSA

• 一般不表达ER，S100，CD117，PSA（叶状型肿瘤中上皮成分表达PSA）

预后：

较差，确诊后生存期较少超过1年，易发生局部复发和远处转移

 病例二

患者病史：

男，56岁，尿路梗阻，行前列腺TURBT

镜下形态：

低低倍镜下前列腺组织内可见一明显结节，界限清楚，呈膨胀性生长

间质梭形细胞增生

增生的梭形细胞形态温和，间质内血管丰富，且血管壁较厚

间质内见慢性炎症细胞浸润

免疫组化：

免疫组化汇总：

CD34(部分+)，PR(+)，SMA(-)

最终诊断：

“前列腺TURBT标本”：前列腺间质增生性结节

良性前列腺增生

(Benign prostatic hyperplasia,BPH ) ：

定义：

前列腺的间质和腺体成分增生，易发生于移行区，是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

发病率：

随年龄增长而增加，通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。

临床特征：

排尿障碍，可导致PSA增高。

大体表现：

多发于移行区，结节状增大（少数为弥漫性），可有假包膜，切面依腺体与间质增生的比例而异

①腺体增生：淡黄色，质地较软，切面见蜂窝状腔隙，挤压可见奶白色液体；

②间质增生：灰白色，质地较韧，和周围正常组织界限不清。

组织学特征：

可以分为腺体增生和间质增生两种

①腺体增生：增生的主要是正常的大腺泡，由分泌细胞和基底细胞构成，有腔内乳头和梅花状腺体；

②间质增生：纤维组织、纤维肌组织或平滑肌增生，腺体成分减少、萎缩或消失，在间质增生性结节中，有一种CD34和PR阳性的间质细胞，这种细胞被认为是前列腺间质性肿瘤的起源细胞。

良性前列腺增生-腺体增生为主

良性前列腺增生-间质增生为主

特征性的组织学改变：

界限清楚的膨胀性结节状病变

血管化间质

弥漫慢性炎症

A.明显的血管化间质；B.血管壁玻璃样变性

弥漫的慢性炎症

免疫表型：

 病例三

镜下形态：

间质梭形细胞增生

无境界清楚的结节

见薄壁血管，未见厚壁血管

出现退变引起的不典型性细胞核（染色质凝聚而深染，核结构不清）

病例时间久远，病史资料丢失，无免疫组化

最终诊断：

前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤

前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤

(Prostatic Stromal Tumors of Uncertain Malignant Potential, STUMP ) ：

定义：由前列腺特化性间质细胞发生、恶性潜能未定的肿瘤。

ICD-O 编码：8935/1

发病率：很低，不足前列腺恶性肿瘤的0.1%。

发病年龄：发病平均年龄为58岁(范围25-86岁)。

临床特征：患者通常表现为下尿路梗阻，血清PSA大多处于正常范围或轻度升高。

大体表现：

发生部位以前列腺外周带最多见，长径可达15cm，切面灰白灰黄，实性或囊实性（通常可见大小不等的囊肿形成），或有粘质感，界欠清，出血坏死较前列腺间质肉瘤少见。

WHO5th前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤-诊断标准：

基本标准：

• 非典型间质细胞广泛性生长

• 无良性前列腺增生的特征(即结节和厚壁血管)

• 排除其他间质肿瘤

理想标准：

• 以下五种组织学类型中的一种或其组合

①富于细胞的间质细胞伴有退行性的非典型性改变

②富于细胞的间质细胞形态温和，短梭形

③叶状模式

④黏液性间质具有形态温和的肿瘤细胞

⑤上皮样间质模式

组织学特征：

Pattern1：富于细胞的间质细胞伴有退行性的非典型性改变

最常见，占50%以上，间质细胞增生，伴有退行性的非典型性改变，间质细胞从圆形到梭形，胞浆透亮或轻度嗜酸性，核增大，明显的多形性；可呈多核、磨玻璃状、泡状或模糊的核，可见明显的核仁，偶见核内包涵体；伴有内陷的良性腺体

Pattern2：富于细胞的间质细胞形态温和，短梭形

间质富于细胞，形态温和，短梭形，无退变的细胞，具有嗜酸性的颗粒状胞浆，类似于良性前列腺增生，但间质细胞更加丰富；伴有内陷的良性腺体。

Pattern3：叶状模式

少细胞的间质伴良性腺体(裂隙样)，形成类似于乳腺叶状肿瘤的分叶状结构，退行性的不典型的细胞不同程度地存在。

Pattern4：黏液性间质具有形态温和的肿瘤细胞

黏液性间质中见形态温和的肿瘤细胞，可能类似于良性前列腺间质增生性结节，但其由片状间质细胞组成，无结节和厚壁血管；常无内陷的良性前列腺腺体。

STUMP中内陷的腺体是良性的，可以表现出拥挤和复杂，以及各种其他增生性变化，包括腺病、鳞状和尿路上皮化生、基底细胞增生、透明细胞筛状增生和高级别前列腺上皮内瘤变。

免疫表型：

• CD34，PR，AR和Vimentin呈阳性表达

• Desmin，SMA，MSA呈不同程度的阳性表达，

• ER，c-kit，CK，NKX3.1，S100和STAT6均为阴性

• Ki67<5%

分子异常：

13、14和1p号染色体反复丢失

前列腺间质肉瘤可与STUMP共存，分子研究显示这两种肿瘤有相似的分子改变(包括13号和14号染色体的缺失)，但前列腺间质肉瘤中有更高的突变负荷和更多的无序异常，这表明两者之间存在关系

预后：

预后较好，可复发，偶可发生远处转移，最常见的是转移到肺和淋巴结，并导致患者死亡。

对小标本做出前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤的诊断时，是否要进行最终的手术切除，需要考虑的因素包括：病人的年龄，治疗的偏好，病变的大小(直肠检查或者影像学检查)，以及组织样本中病变的范围。

老年病人仅在活检中发现局限性病变，而在直肠检查及影像学检查中未发现明确病变时，应建议其密切随访。

 小结

前列腺特有的间质肿瘤

(Mesenchymal tumours unique to the prostate)：

• 前列腺间质增生性结节(Stromal nodules of hyperplasia )

• 前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤(Stromal Tumors of Uncertain Malignant Potential,STUMP )

• 前列腺间质肉瘤(Prostatic stromal sarcoma)

需鉴别孤立性纤维性肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、平滑肌肿瘤、横纹肌肉瘤、胃肠道间质瘤、肉瘤样癌等。发现典型的形态和免疫组织化学特征是正确诊断的关键。

参考文献及书籍：

1.《WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 》 5th Edition.

2.Mokhtari M, Homayoun M, Yazdan Panah S. The Prevalence of Prostatic Stromal Tumor of Uncertain Malignant Potential in Specimens Diagnosed as Prostatic Hyperplasia. Arch Iran Med. 2016 Jul;19(7):488-90.

3.Veile A, Martin M, McAllister L, Gurven M. Modernization is associated with intensive breastfeeding patterns in the Bolivian Amazon. Soc Sci Med. 2014 Jan;100:148-58.

4.Zamparese R, Corini F, Braccischi A, D'Angelo A, Diamanti L, Del Vecchio M, Giannubilo W, Mambelli V. Primary sarcoma of the specialised prostatic stroma: a case report and review of the literature. Case Rep Pathol. 2011;2011:252805.

5.Murer LM, Talmon GA. Stromal tumor of uncertain malignant potential of the prostate. Arch Pathol Lab Med. 2014 Nov;138(11):1542-5.

6.《临床病理诊断与鉴别诊断-泌尿及男性生殖系统疾病》

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