病例资料

患者男性，60岁，PCI术后2个月，胸闷、气短半天。

2个月前因心绞痛于我科行CAG：RCA1段狭窄95%，近端动脉瘤，3段狭窄25%，4PL段狭窄60%，4PD段狭窄50%。LAD6段狭窄40%伴钙化，7段狭窄25%，9段狭窄40%～50%，LCX13段狭窄50%，14段狭窄90%，15段狭窄30%。术中于RCA1～2段植入支架2枚。此次拟行二次PCI干预回旋支。

既往史：慢性胃炎。脾动脉瘤行腹腔镜手术。腰椎压缩性骨折病史。

个人史：抽烟史30年，约20支/日。

家族史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

查体：心率76次/分，血压151/81mmHg，余无阳性体征。

心电图：窦性心律，V₃～V₆导联T波低平或双向。

冠状动脉造影

治疗过程

EBU 3.5，Sion导丝，补充肝素至8100IU。

2.0×20mm球囊扩张2次。

植入2.75×33mm支架。

2.75×10mm非顺应性球囊支架内后扩张。

最后的结果，手术结束下台。

手术结束，右侧桡动脉鞘管保留。

患者无特殊不适，生命体征平稳，返回普通病房。

病情变化

1个半小时后值班医生夜查房时发现患者神志淡漠，呼之可应，恶心，呕吐，皮肤湿冷大汗。床旁血压55/31mmHg。心电监护提示窦性心律，心率60次/分，指脉氧96%。

查体：颈静脉怒张，心音遥远。

床旁心包超声：大量心包积液。

心包填塞！

紧急处理

快速补液，肾上腺速1mg静脉推注，多巴胺，去甲肾上腺素泵入。

床旁经心尖部心包穿刺引流。

血压回升，但血压波动较大，患者仍感胸闷、气短，持续有不凝血抽出。

拟复查冠脉造影，同时配同型红细胞悬液4U。

术后第一次上台

补充肝素1000IU，测ACT 317秒。

JL 3.5指引导管，Sion导丝，微导管。

冠脉穿孔！

弹簧圈封堵后观察10分钟，未见造影剂外渗，血压恢复至110/70mmHg，遂下台。

返回CCU，血压维持在126/86mmHg（多巴胺及去甲肾上腺素维持下），心率90次/分。指脉氧95%（鼻导管吸氧下）。

返回CCU 4.5小时后患者胸闷、气短、恶心，血压仍有波动，均在90/60mmHg以上，快速补液、调整多巴胺、去甲肾上腺素，输注同型红细胞悬液。

床旁心脏超声仍可探及心包积液，经原剑突下心包穿刺引流管仍可抽出大量不凝血，后因引流不畅再次经心尖部行心包穿刺引流，反复抽出不凝血，再次行床旁超声提示仍有间断性出血。拟再次行冠脉造影。

术后第二次上台

左冠脉造影均未见造影剂外渗，右冠脉造影未见异常。

再次出现新问题！

造影结束时突发烦躁不安，继而意识不清，双眼一过性向右上方凝视，左侧肢体肌力减退，右上肢肌张力增高。考虑脑卒中，急诊行头颅CT未见明显出血表现，联系神经外科转入ICU进一步诊治。

转入ICU后患者生命体征在多巴胺及去甲肾上腺素维持下维持正常范围，处于昏迷状态，复查胸部CT及心包超声提示少量心包积液，未再增多。

次日复查头颅CT提示多发低密度影。考虑缺血缺氧性脑病。

后续治疗

次日转至上级医院治疗2天后再次转回我院神经外科ICU，呈昏迷状态。

先后经历了心衰、坠积性肺炎、肺部感染、下肢肌间静脉血栓、电解质紊乱等等一系列并发症后，连续住院近2月余。

出院时意识转清，院外休养过程中肢体活动能力逐渐恢复，可下床自由活动，言语流利。

手术过程回顾

EBU 3.5强支撑指引导管，Sion导丝头端位置及变化。

支架、球囊输送过程中导丝头端位置变化。

非顺应性球囊充分后扩后造影，冠脉穿孔，少量造影剂外渗，未发现。

经验教训

1. 软导丝也有穿孔的风险。

2. 技术方面：注意力、导丝导管相对运动。

3. 术后复盘的重要性。

4. 术后严密监护的重要性。

5. 必备的补救措施。

6. 介入无小事，时刻保持谨慎、敬畏之心。

7. 不要轻言放弃。

疑问

1. 冠脉穿孔后二次上台时是否需要补充肝素？是否需要鱼精蛋白中和肝素？

2. 昏迷原因：长时间低血压引起的脑血缺氧性脑病？脑栓塞？造影剂脑病？

3. 复查造影未再发现造影剂渗漏，为什么仍有大量心包积液出现？

4. 还有哪些方面可以改进？

Tags： 导丝致回旋支远端穿孔未及时发现，1个半小时后心包压塞