摘要：对于因退行性疾病引发严重二尖瓣反流的患者，二尖瓣修复手术可带来显著的临床获益。目前，创新型HARPOON不停跳下二尖瓣修复系统（MVRS）已研发成功并逐步应用于临床。该系统能在心脏持续搏动状态下完成二尖瓣修复，其有效性与安全性表现卓越。通过经食管超声心动图（TEE）的精准引导，可在搏动的心脏上为脱垂的二尖瓣叶植入人工膨体聚四氟乙烯（ePTFE）腱索。手术需在全身麻醉下实施，而重症监护与麻醉管理在保障患者安全方面存在诸多关键要点与特殊考量。本文系统阐述了首批接受HARPOON不停跳下MVRS 治疗患者的麻醉管理和重症监护情况、患者预后情况，以及未来处理此类病例可能面临的挑战。

背景和引言

传统二尖瓣修复手术多采用正中胸骨切口或小开胸术式，需在心脏停搏状态下借助体外循环技术完成操作。自1986年首次应用以来，膨体聚四氟乙烯（ePTFE）腱索修复退行性二尖瓣疾病的方法已被证实具有可靠的安全性与有效性。一系列随机对照试验及回顾性研究，为腱索置换技术在二尖瓣修复领域的广泛应用提供了坚实的循证医学支撑。然而，如何在停搏心脏内精准测定人工腱索的最佳尺寸，始终是心脏外科医生面临的关键挑战。

近年来，无需体外循环支持、直接在持续搏动心脏上实施二尖瓣修复的技术逐渐兴起。其中，HARPOON心脏搏动下MVRS作为创新性技术代表，通过食管超声心动图（TEE）的实时引导，可在搏动的心脏上为脱垂的二尖瓣叶植入人工膨体聚四氟乙烯（ePTFE）腱索。其首批临床应用实践情况发表于《Annals Of Cardiac Anaesthesia》杂志中。  

此项技术利用左心室心尖部专用12Fr止血鞘管植入输送系统，可将ePTFE腱索精准锚定至脱垂的二尖瓣后叶特定位置。装置置入过程时，21号针头从末端效应器伸出，穿透二尖瓣后叶进入左心房，携带ePTFE腱索并在心房侧自动完成打结操作。多根ePTFE腱索依次锚定于瓣叶后，通过左心室壁引出并以适宜张力固定于心外膜垫片，最终构建理想的二尖瓣接合面。（见图1）

早期可行性研究及后续获CE认证的“Tracer 试验”数据显示，欧洲6个医疗中心的43例患者纳入研究。结果表明，手术成功率达95%（43例中有41例成功完成操作），且接受HARPOON不停跳下MVRS修复的患者中，有89%在术后6个月未再出现中度及以上二尖瓣反流（MR）。近期公布的“Tracer 试验” 数据进一步显示，30例入组患者中有28例成功完成术中HARPOON系统修复，仅2例患者因术中特殊情况转为体外循环下开放修复术。表1详细汇总了接受该技术治疗患者的基线特征。

HARPOON不停跳下MVRS的植入操作，需要麻醉医师、影像引导医师（IGP）与外科医师在全手术阶段密切协作。尤其是在术中引导定位心室通路、将装置精准放置在二尖瓣预定靶点，以及指导腱索动态张力调节以优化二尖瓣贴合面积等关键环节，多学科协同至关重要。该术式需遵循与小切口开胸手术一致的常规注意事项，包括制定完善的镇痛策略，规划术后快速康复方案等。本文将系统概述该技术应用过程中的具体注意事项。

患者选择

严谨的术前筛查流程是筛选合适的HARPOON不停跳下MVRS治疗患者的必要前提，其中全面的术前三维食道超声心动图（3D TEE）检查是关键环节。目前该装置主要适用于二尖瓣后叶（PMVL）受累的反流性病变，对于二尖瓣前叶（AMVL）脱垂、双叶脱垂及功能性二尖瓣反流等情况，尚未开展评估与应用。此外，PMVL脱垂长度与脱垂部位基部至AMVL游离缘的前后距离之比需≥1.5:1（图2），这是预测二尖瓣能否实现充分接合的重要参数。需特别注意的是，该技术在风湿性瓣膜病治疗中尚无应用经验。关于HARPOON不停跳下MVRS研究的具体纳入与排除标准，已有相关文献详细阐述。

 

表1:在“示踪试验”中成功实施HARPOON不停跳下MVRS的28名患者的基线特征

图1：显示HARPOON不停跳下MVRS的植入和张力调节过程。(a)针头穿过脱垂的二尖瓣叶，(b)在二尖瓣的心房表面打结，(c)鱼叉线适当张紧。此图经Gammie JS、Bartus K、Gackowski A等人的许可转载，发表于《美国心脏病学会杂志》2018年1月第71卷第1期，页码25-36。

 

监测与准备

所有心脏开放的手术器械、体外循环设备及专业的灌注医师需提前做好准备并随时待命，以确保术中突发情况转为常规开放手术时能快速响应，保障手术顺利进行。同时，手术室附近应配备用于肝素监测及血细胞比容、电解质、动脉血气等指标的检测设备。术前用药优先选择短效制剂，以促进术后快速苏醒并减少药物残留对患者的影响。控制基础心室率是手术成功的关键——稳定的心率（50-70次/分钟）有助于HARPOON系统尖端精准定位至二尖瓣叶目标位置，建议术前口服β受体阻滞剂（如比索洛尔）实现心率管理。需注意，心房颤动并非绝对禁忌证，但无论心律状态如何，心室率控制均为术前准备的核心内容。

患者入手术室后，需立即启动常规监测项目，建立大口径静脉通路（用于麻醉诱导与补液）及有创动脉压监测。除颤器贴片需避开小左开胸切口（通常位于腋前线第3/4肋间）及可能的正中胸骨切口区域（图 3）。鉴于临床数据显示65例手术患者中有3例需中转开放手术，所以术前必须完善预案和准备。

 

图2：经食道超声心动图（TEE）图像（食管中段长轴切面），展示HARPOON不停跳下二尖瓣置换术（MVRS）术前评估的部分测量指标。重点需关注后叶（PMVL）长度（橙色线）与后叶基底至前叶（AMVL）尖端距离（蓝色线）的比值。需注意，需沿脱垂区域宽度进行多次测量（每个HARPOON人工腱索植入靶点的位置均需测量），所有测量应在心电图T波峰值时相完成以确保标准化。

 

初始诱导、气道和管路管理

采用短效麻醉药（严格避免大剂量长效阿片类药物）实施麻醉诱导，随后插入单腔气管内导管。尽管手术操作主要位于左胸腔，但多数情况无需使用双腔气管插管，不过仍需提前备好肺隔离装置（如支气管阻塞器）以应对术中特殊状况。由于TEE探头需在手术全程覆盖无菌单的状态下操作，因此完成气管插管后，需特别注意保护患者眼部免受压迫损伤，并采用可靠固定的方式确保导管位置稳定，避免移位。

置入多腔中心静脉导管（CVC）用于监测右心充盈压，同时为术中输注强效血管活性药物及肝素提供通路。选择左侧颈部置入CVC具有一定优势，可将可能发生的胸腔内并发症（如气胸）控制在与开胸切口同侧，便于后续处理。通常情况下，该术式无需使用肺动脉导管。此外，中心温度监测设备与高效主动加温装置是维持术中正常体温的关键。此外，需按照当地医疗要求，在皮肤切开前给予预防性抗生素，以降低术后感染风险。

对于循环血容量偏高的患者，术中需谨慎控制补液量，避免容量过负荷；出现低血压时，可通过血管活性药物维持循环稳定。目前所有接受HARPOON不停跳下MVRS治疗的患者，在麻醉诱导及手术过程中均表现出良好耐受性，尚未出现需输注正性肌力药物的情况。

图3：建议的外部除颤器垫放置位置，需避开HARPOON 心脏搏动下MVRS手术中计划的切口区域（通常是第3或第4左肋间隙）和可能需要的正中胸骨切开术。(a)前胸壁，(b)后胸壁。经Cheung AT许可转载。《需要深低温的主动脉手术麻醉》一文收录于《UpToDate》（Post TW编辑），马萨诸塞州沃尔瑟姆（访问日期：2018年2月3日）。版权所有©2018 UpToDate，Inc.如需更多信息，请访问www.uptodate.com

 

患者体位

患者取仰卧位躺于手术台，在左肩胛骨后方垫置衬垫物品（如500ml静脉输液袋或其他类似物品），同时将衬垫防护后的手臂固定于躯干两侧。完成体位摆放后，在无菌铺巾前，影像学医师（IGP）需与外科医师共同进行经胸超声检查，以确定最佳的皮肤切口位置。

抗凝管理

当外科医生暴露心脏表面并完成荷包缝合线放置（通常位于心尖基部2-3cm处，左前降支与对角支冠状动脉之间区域）后，在插入左心室专用导引器前需启动抗凝措施。具体方案为：静脉给予肝素（初始剂量300U/kg），使激活凝血时间（ACT）提升至＞350秒。导引器留置左心室期间，通过其侧臂持续加压输注肝素化盐水（配置比例为1L 0.9%盐水中加入 2000单位肝素，输注速率控制在约1ml/分钟）。

在完成腱索张力调整且手术创面充分止血后，给予鱼精蛋白（按照1mg/100单位初始肝素量的比例）进行中和，促使ACT逐步恢复至基线水平。由于HARPOON技术无需体外循环支持，则无体外循环相关抗凝后效应发生，目前临床实践中无需常规使用抗血栓溶解治疗。“Tracer 试验” 数据显示，28例接受HARPOON系统治疗的患者均未出现明显的出血并发症，且整体输血需求极低，仅1例患者围术期接受输血治疗。

生理管理

在整个手术过程中，将患者心室率严格控制在50-70次/分钟的稳定区间，是确保 HARPOON不停跳下准确、顺利将腱索放置在脱垂瓣叶的核心要素。若术前通过口服β受体阻滞剂未能将心室率控制在理想范围，麻醉医师需及时采取药物干预，可通过调整麻醉深度、使用具有心动过缓诱导作用的麻醉药（如右美托咪定），或静脉注射艾司洛尔、美托洛尔等β受体阻滞剂，实现对心室率的有效调控。

在HARPOON不停跳二尖瓣修复系统（MVRS）缝线置于二尖瓣后叶时，需使用经食道超声心动图（TEE）测量从左心房后壁到覆盖器械尖端处的二尖瓣叶表面的距离。由于装置应用过程中的进针距离固定为22mm，因此麻醉医师需在装置置入阶段准备实施Valsalva动作（该动作可促进左心房容积增加），将间隙距离提升至＞25mm，以满足装置安全置入的空间需求。而在此之前，麻醉医师应与外科医师、负责TEE的影像医师充分沟通，共同判断是否需要实施该操作。若需要进行Valsalva动作以促进左心房容积增加，还需要提前评估能满足左心房扩张所需的气道压力范围，同时评估是否需要补液治疗。此外，在此阶段保障充分的肌肉松弛状态尤为重要，因为患者一旦出现咳嗽或身体移动，极有可能对心肌、二尖瓣或邻近组织结构造成损伤。

当ePTFE腱索在心外膜表面进行打结等操作时，HARPOON不停跳下MVRS手术能在心脏持续搏动状态下，迅速逆转严重的二尖瓣反流情况。在传统的二尖瓣修复手术中，缺血性心肌保护策略引发的心肌抑制现象，会在一定程度上掩盖此类急性血流动力学的变化。而在持续搏动的心脏中，二尖瓣反流的突然逆转会导致左心房和左心室（LV）容积迅速减少，并引发LV即刻重塑反应，临床上可能表现为因前向每搏量增加而导致的收缩压升高。基于此，在腱索张力调整前应严格避免过度补液，可采用血管活性药物维持血压稳定，并注意在最后张力调整前逐步减少或停用这些药物。在进行临时张力调整时，麻醉医师需要与外科医师密切沟通，精准把控终止血管活性药物支持的最佳时机。

完成初始张力调整后，将收缩压维持在接近患者术前基础水平至关重要。这不仅有助于对ePTFE腱索张力进行精细化微调，还能确保在符合生理状态的后负荷水平下，彻底消除二尖瓣反流现象。

输血

考虑到手术过程中需要直接进入左心室进行操作，因此术中必须配备完善的血液回收和快速输血装置。HARPOON不停跳下MVRS术通过小型止血导引器实现左心室通路，根据“Tracer 试验”的经验数据显示，该手术术中平均失血量不足300ml（详见表2）。

术后管理路径

手术全程（皮肤切开至伤口缝合）耗时约2小时。根据各医院医疗资源配置及“快速通道”心脏外科患者的ICU护理规范，若患者术后血流动力学稳定、体温正常且无出血征象，可于术后4小时内在手术室或ICU内完成拔管操作。

与所有“快速通道”术后管理要求相同，术中维持患者中心体温接近正常水平是术后恢复的关键。由于该手术在完成e-PTFE腱索张力调整后即可快速结束，且仅需闭合较小的开胸切口，因此手术结束阶段留给患者复温的时间非常有限。对于术后暂未拔管的患者，转运至ICU后可继续输注丙泊酚或右美托咪定维持镇静。

为最大限度减少全身镇痛药的用量，外科医生应优先采用非扩胸技术。结合临床实践，可选用长效局麻药（如布比卡因）进行手术部位局部浸润或肋间/椎旁阻滞。除静脉给药外，若无禁忌证，可直肠给予对乙酰氨基酚作为镇痛辅助手段，也可考虑使用非甾体抗炎药。在保证镇痛效果的前提下，尽量减少中效阿片类药物用量（如选用曲马多替代部分阿片类药物），以促进早期拔管。具体镇痛方案需结合患者个体情况，由麻醉医师/重症监护医师进行个性化调整。研究数据表明，心脏手术患者早期拔管较晚期拔管更有利于改善患者肺部并发症。

 

表2：在“Tracer试验”中成功植入HARPOON心脏搏动二尖瓣置换系统（MVRS）的28例患者的部分疗效指标。

 

重症监护管理

与其他心脏手术患者管理原则一致，接受HARPOON不停跳下MVRS手术的患者，术后至少需要进行一夜的血流动力学监测。多数患者术后会留置左胸腔引流管，确认无出血等异常情况后应尽早拔除。理想的术后管理流程包括：在手术室或抵达ICU后4小时内完成气管插管拔除，术后24小时内拔除中心静脉导管（CVC）、胸腔引流管、动脉导管及导尿管，并鼓励患者早期下床活动。拔管后，护理人员需及时对患者神经和精神状态的恢复情况进行全面评估。

尽管目前临床实践数据显示尚未出现相关紧急情况，但ICU必须配备完善的设施，以确保在紧急状态下能够立即实施正中胸骨切开术（通过“未手术过的”胸部）。术后第一天，若患者无出血问题，可给予阿司匹林（325mg口服）进行抗血小板治疗，并在持续服用。

未来展望

在（彼时）HARPOON不停跳下MVRS术的临床试验方案中，严重合并症患者（如严重肺动脉高压、严重右和/或左心室功能障碍、重度主动脉瓣狭窄/关闭不全等）被列为禁忌群体。鉴于该技术具有微创、无需体外循环及心脏停搏等优势，加之临床数据的不断积累，未来或可尝试将其应用于合并上述复杂病症的群体。然而，在此类患者中实施手术，麻醉管理将面临更严峻的挑战。

总结

HARPOON不停跳二尖瓣修复系统（MVRS）手术的麻醉管理，需要麻醉医师、外科医生及影像引导医师（IGP）的密切协作。在部分医疗机构中，影像引导工作由麻醉医师兼任；另外一些医院则由心脏专科医师与麻醉医师共同负责手术台头部的相关操作。若心脏麻醉医师同时承担IGP角色，需在装置放置及腱索张紧修复等关键阶段增派一名麻醉护理人员。这是因为在这些关键时段，IGP需要保持高度专注，而增派的麻醉护理人员负责实时监测和管理患者的生理状态，确保患者生命安全。

既往文献已报道过使用其他系统进行不停跳二尖瓣修复的麻醉管理经验。但与当前HARPOON不停跳下MVRS术麻醉管理的临床应用相比，这些报道中提及的麻醉管理方案存在一定差异，如需要实施单肺通气、使用肺动脉导管，并且术中失血量和输血需求也相对更高。

早期研究证实，HARPOON不停跳下MVRS技术在退行性二尖瓣疾病治疗中展现出良好的安全性与有效性。目前已公布术后6个月的随访数据，相关的长期随访仍在持续。“Tracer 试验”显示，85%的患者在术后6个月随访时未出现中度及以上二尖瓣反流（MR）。28例成功接受HARPOON不停跳下MVRS修复并顺利出室的患者中，有2例患者因进行性MR 需再次手术（分别发生在术后第27天和术后8个月），目前所有患者的进一步随访工作正在有序进行，后续研究成果将择期公布。

该技术无需体外循环支持，且具备微创优势，无论是对于患者还是临床医生而言，都具有极大的吸引力。在搏动且处于负荷状态的心脏上，借助实时影像引导进行ePTFE腱索长度的精准滴定，有望进一步提升二尖瓣修复手术的质量与效果。展望未来，将该技术应用于患有严重合并症的患者，无疑会给围术期麻醉管理和术后重症管理带来全新挑战。同时，我们也有理由期待，随着临床应用的不断丰富和技术的持续改进，手术常规时间有望缩短至1小时以内，患者术后甚至可能无需转入ICU，从而进一步优化就医体验和治疗效果。

话险危夷·述评

这篇关于HARPOON心脏搏动下二尖瓣修复系统（MVRS）的文献评述，在当时不仅展示了一项突破性的心脏外科技术，也揭示了微创心脏手术时代麻醉管理的与时俱进和与“术”俱进。传统二尖瓣修复手术需要正中开胸、体外循环和心脏停搏，而HARPOON系统通过经食管超声心动图（TEE）引导，在心脏持续搏动状态下完成人工腱索植入，实现了真正意义上的微创修复，而这种外科技术的革新对围手术期麻醉管理和术后重症管理也提出了新的要求。

麻醉管理的核心在于根据手术进程，维持血流动力学在相应合理范围，并对手术下一步可能的变化及并发症有充分的预判和评估。例如：文献中特别强调将心室率控制在50-70次/分钟的重要性，这一明确而精准的心率管理要求，就是对麻醉医师基本素养的考量。与传统手术不同，在搏动心脏上的操作使得每一次心跳都成为影响手术精准度的变量。又例如：二尖瓣反流突然纠正导致的左心室即刻重构，可能引发血压骤升，这就要求麻醉团队提前预估，适时而精准的调整血管活性药物用量，体现预见性的麻醉管理新理念。

多学科协作模式是该技术成功的另一重要因素。文献中描述的麻醉医师、影像引导医师和外科医师“三位一体”的协作模式，打破了传统手术中各专业的界限。特别值得注意的是，麻醉医师可能同时承担影像学评估和定位的职责，这种角色的扩展要求麻醉医师具备心脏超声的专业解读能力，这也是当代麻醉医师综合能力的具体体现。这种多学科合作模式已成为当代心脏手术的标准配置，既是对麻醉医师专业素养的考量，更是麻醉医师践行围术期医学的价值体现。

在快速康复方面，HARPOON系统同样展现出显著优势。相较于传统开胸手术，此类手术技术创伤小、微创化、失血量少，手术时间可缩短至2小时，大多数患者可在术后4小时内拔管，加之术后个体化多模式镇痛方案的实施，以及心理、营养支持，可明显缩短或避免术后ICU停留时间，减少了并发症，促进了术后康复，进而缩短了住院时间，减少了患者花费。

时至今日，在我所工作的单位，随着心脏微创技术适应症的扩展和技术持续更新，麻醉管理也在挑战中持续优化。根据适应症的扩大，我们不断推进和精进个体化麻醉方案的制定，并获得了显著成效。而这与多学科更加紧密的联系与更加完善的协同发展密不可分。

原始文献

Diprose P, Fogg KJ, Pittarello D, Gammie JS, D'Ambra MN. Intensive care and anesthesia management for HARPOON beating heart mitral valve repair. Ann Card Anaesth. 2020 Jul-Sep;23(3):321-326. doi: 10.4103/aca.ACA_200_18. Erratum in: Ann Card Anaesth. 2020 Oct-Dec;23(4):545. doi: 10.4103/0971-9784.298546. PMID: 32687090; PMCID: PMC7559944.

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