剖宫产术后持续疼痛可能导致功能恢复不良，并与产后抑郁症（postpartum depression, PPD）风险增加3倍相关，而PPD相关自杀已成为孕产妇死亡的主要原因之一。许多研究发现，剖宫产术后慢性疼痛与PPD的发生存在相关性。在非产科人群中，疼痛与抑郁也存在显著重叠和关联。这种流行病学重叠提示，产科患者中这两种疾病可能存在共同的机制或病因通路。本研究采用无偏质谱技术分析剖宫产后持续疼痛和/或PPD患者的CSF蛋白质组学，以识别潜在的共享蛋白质组特征，并深入了解其潜在病理生物学机制。研究的结果发表在2025年5月的J Clin Anesth.期刊上。

方法

本研究经杜克大学机构审查委员会批准（IRB # Pro00104111），所有受试者均签署知情同意书。试验在患者入组前在clinicaltrials.gov（NCT NCT04271072）注册。这是一项事后探索性分析，旨在研究剖宫产术后后疼痛或抑郁的潜在CSF蛋白质组学特征。样本量计算基于原始研究。

研究招募并纳入80例符合以下条件的患者：英语母语、美国麻醉医师协会（ASA）分级2或3级、足月单胎妊娠、接受腰麻或腰硬联合麻醉（CSE）的择期剖宫产患者。

排除标准包括：慢性疼痛史且当前用药、静脉药物或慢性阿片类药物滥用、全身麻醉下剖宫产、接受硫酸镁治疗的子痫前期、当前使用抗抑郁药或抗焦虑药、妊娠期间长期使用镇痛药或糖皮质激素。

术前收集基线人口统计学和产科信息。

产后抑郁风险通过爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估，该量表是经过验证的10项（0-30分）筛查工具。

术前疼痛和焦虑通过数字评分量表（疼痛：0=无痛，10=最痛；焦虑：0=不焦虑，100=非常焦虑）评估。

在L2-3或L3-4间隙使用25G或27G铅笔尖针进行标准腰麻或腰硬联合麻醉麻醉。丢弃前0.5 mL CSF以减少血液污染，随后抽取10 mL CSF，再注入12 mg高比重布比卡因、15 µg芬太尼和150 µg吗啡。术后多模式镇痛遵循标准方案（见补充材料）。研究团队在产后6周和3个月通过电话随访，收集EPDS评分和口头疼痛评分（0=无痛，10=最痛，包括静息和活动时）。

样本采集、处理与分析

CSF处理如前所述。简要流程：将采集的CSF转移至预冷的15 mL离心管中，4℃下800g离心10分钟。上清液分装至预冷的1.5 mL聚丙烯管中，-80°C保存。

质量控制

蛋白质定量数据经log₂转换。通过样本间平均相关性和密度图/箱线图评估离群值。通过主成分分析评估研究特异性混合质控（SPQC）样本的一致性和潜在板位效应。

统计分析

描述性统计用于计算关键人口统计学和患者特征，包括年龄、BMI、种族、孕周、孕次、产次、剖宫产史、其他手术史、合并症、抑郁史、产后抑郁史、术前焦虑评分和吸烟史。分类变量以频数（百分比）表示，数值变量以均值（标准差）或中位数[Q1, Q3]表示。组间特征同质性通过卡方检验、Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney检验评估。

关联分析

采用线性回归分析表型（自变量）与log₂蛋白质表达（因变量）的关联，包括以下三种表型：疼痛与PPD复合结局、无疼痛的PPD、无PPD的疼痛。对于每种表型，使用Benjamini-Hochberg调整的p＜0.05来评估由此产生的效应大小，即log₂倍变化的显著性。

通路分析

基因集富集分析（GSEA）用于识别log₂倍数变化分布显著偏离整体分布的通路。GSEA纳入所有通过质量控制和过滤的蛋白质，最小基因集大小为5。蛋白质注释通过R Bioconductor包AnnotationDbi映射至集成基因标识符。使用clusterProfiler分析KEGG通路富集，显著性通过Benjamini-Hochberg校正p值<0.05评估。

结果

研究招募80例患者，其中63例完成产后3个月临床随访（图1）。23例（36.5%）出现持续疼痛和/或PPD；14例仅持续疼痛，7例仅PPD，2例同时出现持续疼痛和PPD（表1）。63例完成随访的患者中，61例CSF样本量充足（500 µL）可用于蛋白质组分析。2例同时出现持续疼痛和PPD的患者CSF样本量不足。组间基线特征相似，但出现持续疼痛和/或PPD的患者术前焦虑评分更高（p=0.036），且有其他手术史（p<0.001）和吸烟史（p=0.010）的比例更高（表1）。80例患者均未发生硬膜穿刺后头痛。

3.1 CSF蛋白质组学特征

质谱定量鉴定出23,000种前体蛋白，1630种蛋白质在所有样本中通过≥2种独特前体定量。SPQC样本的重复性和聚类分析表明分析精度较高（补充图1-3：CV图和PCA）。去除高丰度蛋白（白蛋白和IgG）后，分析蛋白质与疼痛和/或PPD的关联，发现43种蛋白质在持续疼痛和/或PPD患者中表达显著差异（原始p值<0.05，补充表1）。这些蛋白质主要在中枢神经系统表达，功能涉及细胞运输与信号传导、膜结构和免疫功能。亚组分析中，持续疼痛或PPD患者分别有37种和18种蛋白质表达显著差异（未校正p<0.05，补充表3-4），但校正后无显著性。

3.2 通路水平关联分析

KEGG数据库分析显示，补体和凝血级联通路在术后出现疼痛或PPD的患者术前CSF中表达下调（校正p<0.05，图2）。ClusterProfiler v.4.6.2中补体和凝血级联通路包含86个基因，我们的蛋白质组学数据鉴定了这86个基因中的62个编码的蛋白质，其中46个在CD后疼痛和/或PPD患者中单独显示出不显著的下调趋势（与没有任何一种疾病的患者相比；补充表2，图2，补充图4）。

仅持续疼痛患者的亚组分析也显示术前CSF中补体和凝血级联通路的48种蛋白质表达下调（校正p<0.05，图3，补充图5）。仅PPD患者未发现显著KEGG通路。

讨论

在本初步研究中，63例完成随访的患者中有23例（36.5%）在剖宫产后3个月出现持续疼痛和/或PPD，与既往研究一致。其中16例（25.4%）出现持续疼痛，比例高于部分研究，可能与我院常规子宫外置缝合术式相关。事实上，Rodriguez-Roca及其同事发现，在手术中子宫外露的患者在剖宫产术后持续疼痛的发生率更高。与既往研究一致，术前焦虑评分更高的患者术后疼痛或PPD发生率更高。在择期剖宫产患者术前CSF中鉴定出1600多种蛋白质，其中43种与疼痛或PPD显著相关。

这些蛋白质功能涉及细胞运输与信号传导、膜结构和免疫功能，补体和凝血通路在疼痛或PPD患者中显著下调。既往对功能失调性疼痛（如纤维肌痛）和炎症性疼痛（如类风湿关节炎）患者CSF蛋白质组的研究发现，信号转导、炎症反应、细胞蛋白质代谢过程和细胞增殖通路存在变化。重度抑郁障碍患者的CSF蛋白质组中，细胞间信号传导、细胞运动和炎症反应相关蛋白水平也发生改变。目前关于产后持续疼痛和/或PPD患者CSF蛋白质组的研究极少，但本初步结果表明，发展为疼痛或抑郁的产科患者可能存在生物学基础的潜在差异。

在术后出现疼痛或PPD的患者中，GSEA显示CSF补体和凝血通路表达显著下调，尽管通路中单个蛋白质的变化在校正后未达显著性。在非产科人群中，重度抑郁障碍老年患者的CSF补体成分3（C3）水平也较低，与本研究结果一致，提示需进一步研究CNS补体在情感障碍（包括妊娠和分娩后）中的作用。

从生物学角度看，补体蛋白水平降低可能反映补体和/或凝血系统的激活，因为这些蛋白质在激活后会被切割（并降解）。补体蛋白激活可促进炎症和细菌吞噬，在中枢神经系统中对突触修剪、神经发生和神经环路重组至关重要。妊娠期免疫调节变化可能增加神经炎症易感性。补体通路变化导致的突触稳态改变可能与PPD和术后疼痛中的情绪和疼痛敏感性变化相关。妊娠期高凝状态和免疫耐受可能使部分患者CNS补体和凝血信号变化更显著，进而增加PPD和术后疼痛风险。未来研究可通过定量检测补体和凝血通路蛋白及其切割片段，更直接评估其在持续疼痛和PPD中的作用。

本研究存在局限性：1）样本量小且有20%患者失访；2）排除试产失败、使用抗抑郁药/镇痛药或非择期剖宫产患者，可能限制结果的普适性；3）未收集急性术后疼痛评分；4）PPD亚组样本量小（9例），难以检测显著蛋白质组变化；5）仅采集术前CSF样本，无法评估术后变化。

尽管如此，本研究证实了在分娩时采集产妇CSF的可行性，并提示CNS补体和凝血通路水平降低可能与剖宫产后疼痛和PPD相关。未来研究应扩大样本量并采集多时间点CSF样本，以比较发展为疼痛/PPD与未发展患者的基线及术后变化。此外，需通过ELISA等特异性检测完整/切割补体蛋白的方法，深入研究补体和凝血通路活性在剖宫产后疼痛和PPD中的作用。

结论

本研究发现，剖宫产时CSF补体和凝血级联通路水平降低可能与术后3个月疼痛或PPD的发生相关。这些结果虽未直接指向临床干预措施，但为未来深入研究CNS补体和凝血通路在产后疼痛或抑郁中的作用奠定了基础，可能为靶向治疗提供依据。

参考文献

Yurashevich M, Devinney M, Foster MW, Myers R, O'Grady N, Ji RR, Habib AS, Berger M. Cerebrospinal fluid proteome of patients with persistent pain and/or postpartum depression after elective cesarean delivery: An exploratory prospective cohort study. J Clin Anesth. 2025 May 5;104:111855. 

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