1 病史介绍

男，67岁，主诉为“走路不稳9月余”。患者9月前因“走路不稳”就诊于外院，诊断为“免疫性周围神经病？”，给予药物治疗后较之前稍缓解。3月前无明显诱因下再次出现“走路不稳”伴言语不利、四肢肢体颤动，肢体远端感觉障碍，偶有头晕、恶心，起病后病情逐渐加重，当地医院行头颅MRI示：脑内多发占位性病变，为进一步了解病变性质遂来我院。平素体质一般，有腰部骨折手术史。

2 专科检查

神志清，精神一般，查体欠合作。四肢肢体感觉远端障碍，躯干痛温觉、触觉均正常。四肢肌力4级，肌张力正常。闭目难立症阳性。

3 辅助检查

我院头颅MRI示：双侧额叶及大脑镰多发占位，首先考虑转移瘤；脑白质脱髓鞘性改变；

CT示：双侧额叶片状水肿影，请结合MRI；

超声示：双侧颈动静脉血流通畅。肝、胆、脾脏、胰腺未见异常。

4 大体所见

行立体定向脑内肿物切除术：

右额叶肿瘤：灰白灰红不整形碎组织一堆，总体积约0.4×0.2×0.1cm，质软、未见包膜，全取。

额叶转移瘤：灰白灰红不整形碎组织一堆，总体积约1.0×0.7×0.3cm，质软、未见包膜，全取。

5 镜下形态

低倍镜下胶原纤维组织增生，其内可见片状/巢团状分布的淋巴细胞样细胞、浆样细胞、中性粒细胞等炎症细胞和少量组织细胞样细胞，二者呈“明暗”相间分布；

高倍镜下间质大量增生的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞及胞浆丰富的组织细胞散在或簇状分布，局灶间质似黏液样变，血管内皮增生；组织细胞体积偏大，胞质淡染、透亮，部分组织细胞胞浆呈嗜酸性，染色质细腻，核大、不规则，可见清晰小核仁，未见明确核分裂像，周边见多量淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞，构成“明暗”相间的特征性分布。

局灶可见“吞噬现象或伸入运动”即组织细胞的胞质内可见数量不等的形态完整的小淋巴细胞，小淋巴细胞周围可见空晕。其间可见少量星形胶质细胞及小胶质细胞样细胞散在/局灶分布。

低倍镜下（5 x）胶原纤维组织内可见片状/巢团状分布的淋巴细胞样细胞、浆样细胞等炎症细胞及组织细胞样细胞，二者呈“明暗”相间分布；HE低倍放大；

中倍镜下（20 x）可见间质大量增生的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞及胞浆嗜酸或透亮的组织细胞，局灶间质似黏液样变，血管内皮增生；HE中倍放大；

高倍镜下（40 x）组织细胞体积偏大，胞质淡染、透亮，核大、不规则，可见小核仁，未见明确核分裂像，周边见多量淋巴细胞[以T淋巴细胞为主]、浆细胞等炎症细胞，构成特征性的“明暗”相间分布。局灶可见“吞噬现象或伸入运动”。其间可见少量星形胶质细胞及小胶质细胞样细胞。

6 免疫组化结果：

体积较大的组织细胞[即诊断性组织细胞]表达CD68、S-100、Vimentin，CD20、CD3及LCA分别示间质少量的B淋巴细胞、T淋巴细胞及淋巴细胞；免疫标记CD38和CD138示浆细胞阳性，不表达广谱CK、ALK、CD1α和Langerin，GFAP、Oligo-2及NeuN示组织内的胶质细胞及神经细胞；CD34示血管内皮表达，Ki-67增殖指数阳性率约10%-15%。

图1  免疫组化S-100蛋白胞核和（或）胞质表达；EnVision法  中倍放大；

图2  免疫组化CD68蛋白组织细胞阳性表达；EnVision法  中倍放大；

图3  免疫组化Langerin蛋白阴性表达；EnVision法  中倍放大；

图4  免疫组化CD1α蛋白阴性表达；EnVision法  中倍放大；

图5  免疫组化GFAP蛋白示周边星形胶质细胞及小胶质细胞；肿瘤细胞阴性表达；EnVision法  中倍放大；

图6  免疫组化OLigo-2蛋白示散在个别少突胶质细胞；肿瘤细胞阴性表达；EnVision法  中倍放大；

图7  免疫组化CD3蛋白示少量T淋巴细胞散在/簇状分布；EnVision法  中倍放大；

图8  免疫组化CD20蛋白示个别B淋巴细胞散在分布；EnVision法  中倍放大；

图9  免疫组化CD138蛋白示个别浆细胞散在分布；EnVision法  中倍放大；

图10  免疫组化Ki-67增殖指数阳性率约10%-15%；EnVision法  中倍放大；

7 病理诊断

本院：

（右额叶肿瘤、额叶转移瘤）镜下见大量淋巴细胞及体积稍大的组织细胞样细胞分布，异型性和核分裂不明显，周围少量胶质细胞增生，考虑良性肿瘤，组织细胞源性首先排除，建议上级专科医院会诊。

上级病理专科医院会诊：

（右额叶肿瘤、额叶转移瘤）Rosai-Dorfman病（RDD）。

讨 论

1 定义 

中枢神经系统或脑膜的Rosai-Dorfman病是一种组织细胞增生性病变，特征是体积较大的S-100阳性组织细胞/巨噬细胞增生，常伴随着可变的“伸入现象”，有或无系统性病变，在病理特征上与发生在其他部位的疾病相对应。

ICD-O编码：9749/3

2 临床特征

Rosai -Dorfman病（RDD）又称为伴巨大淋巴结病的窦性组织细胞增多症，是一种罕见的、原因不明的非朗格汉斯细胞组织细胞增多症，于1969年由Rosai 和Dorfman两名教授对其特征进行详细描述并命名。该病主要影响儿童及年轻人，平均发病年龄20.6岁，高峰年龄40岁-50岁，男性患者稍多于女性。临床表现大多表现为无痛性淋巴结肿大，有时可出现发热、低白蛋白血症及白细胞增多等表现；若发生在颅内则与发生部位密切相关，主要表现为头痛、头晕、呕吐等颅内高压症状，累及脑实质者可表现为癫痫发作。RDD发生部位多位于淋巴结内，结外病例约占43%，而原发颅内的RDD更为少见，部位上多位于硬脑膜，少数位于脑实质或脑脊膜。

3 影像学特征

RDD缺乏特异性的影像学表现，发生在淋巴结内表现为多发淋巴结增大,部分融合,密度均匀,病灶轻-中度均匀强化；发生颅内的多数病例有不同程度的脑水肿及脑膜相关的强化信号，易误诊为脑膜瘤。

4 病理学特征

01 大体特征

大体上肿物呈多结节状，病灶大小直径不一，界限多清楚，包膜完整，切面灰白、灰黄，实性，质软到质韧。

02 镜下表现

淋巴结内和结外RDD组织学特征类似，低倍镜可见“明区”和“暗区”交替分布伴纤维化。高倍镜下间质大量增生的淋巴细胞、浆细胞等混合性炎症细胞及胞浆丰富的组织细胞片状或簇状分布，组织细胞体积偏大，胞质淡染、透亮，部分组织细胞胞浆呈嗜酸性，染色质细腻，核大、不规则，可见清晰小核仁，未见明确核分裂像，其周边见多量淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞，构成“明暗”相间的特征性分布，嗜酸性粒细胞少见。局灶可见“吞噬现象或伸入运动”即组织细胞的胞质内可见数量不等的形态完整的小淋巴细胞、浆细胞和红细胞，小淋巴细胞周围可见空晕。颅内RDD还可见少量星形胶质细胞及小胶质细胞散在/局灶分布。间质可见似黏液样变，血管内皮增生。

03 免疫表型

免疫组化上，体积较大的组织细胞胞核和(或)胞质 S-100 蛋白强阳性，内吞淋巴细胞、浆细胞S-100呈阴性表达[被吞噬的造血细胞表达LCA]，使“伸入运动”现象更加突出并明显勾勒出增大的组织细胞胞界。增生的组织细胞CD68 、CD163阳性，但不表达广谱CK、ALK、CD1α和Langerin。OCT-2、p-ERK及CyclinD1经常阳性。背景中的淋巴细胞、浆细胞分别表达各自的免疫标记，如CD20、CD3、CD138、MUM-1。

5 分子遗传学

RDD发病机制尚不清楚，约50%的病例与MAPK/ERK通路中的基因改变相关，包括K/N-RAS、MAPK21、ARAF、CSF1R、FGFR3等，罕见BRAFV600E基因突变。

6 治疗与预后

RDD通常具有自限性且预后良好，但局部切除后容易复发。手术治疗是结外单灶RDD和有症状的RDD的首选方式。手术不能完全切除的多灶RDD可以辅助系统治疗，如激素治疗、免疫调节剂、化疗或放疗等。有共识建议伴MAPK通路相关基因改变的严重或难治性RDD考虑靶向治疗。颅内发生的RDD多数通过外科手术治疗后获得满意的效果。

7 鉴别诊断

主要与颅内其他组织细胞性病变及脑内常见的肿瘤相鉴别：

（1）颅内朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）：LCH内组织细胞体积相对较小，背景中常见嗜酸性粒细胞及多核巨细胞，核呈“咖啡豆”样，可见核沟，无“吞噬现象或伸入运动”，免疫组化CD1α和Langerin阳性，可与RDD相鉴别。

（2）ALK阳性的组织细胞增生症：好发于婴幼儿，组织细胞呈现不同的形态，包括大的卵圆形[上皮样]、泡沫细胞和梭形细胞，主要特征是ALK基因易位导致ALK蛋白表达，ALK呈现胞质阳性，罕见细胞膜或高尔基体点状阳性。

（3）Erdheim-Chester Disease（ECD）：旧称“脂质肉芽肿”，多发生于成人男性（50-60岁多见），任何器官或组织：骨骼受累最常见[＞95%]，其次心血管[＞50%]，中枢神经系统及腹膜后也相对多见。以大量富含脂质的泡沫样组织细胞浸润为主要特征；约50%-70%的ECD病例中见BRAF-V600E突变。发病部位、组织学及分子可以与LCH相鉴别。

（4）幼年黄色肉芽肿（JXG）：临床上比较罕见，＞70%的病例发生在出生后第一年内，主要见于头颈部、四肢躯干部皮肤，呈单个或几个皮肤丘疹结节状病变。形态上可见大黄瘤样组织细胞、泡沫样组织细胞及Touton巨细胞，背景中多种炎症细胞相互混杂一起。与RDD鉴别主要依靠发病年龄、部位及分子。

（5）组织细胞肉瘤：很罕见，年龄范围广，肿瘤细胞体积大，失粘附性，呈上皮样到多形性，异型性明显，胞质丰富嗜酸性、核肾形、多形性。可见核分裂像极坏死。诊断时需排除其他组织细胞病变或淋巴造血肿瘤。

（6）脑膜瘤：尤其是富含淋巴浆细胞型脑膜瘤，组织学上缺乏“明暗”交替的形态，常见砂砾体钙化，免疫组化CD68、CD163阴性及SSTR2、Vim、EMA、E-CAD、PR阳性，有助于二者的鉴别诊断。

（7）浆细胞肉芽肿：纤维化严重，并可见多种炎症细胞混合性存在，较多的组织细胞，组织细胞体积较小，但无“吞噬现象或伸入运动”且免疫组化S-100阴性。

（8）IgG4相关性脑膜病变：多为全身性疾病累及，可见大量淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞混杂存在，组织细胞较少，可见纤维化、闭塞性静脉炎，血清中IgG4水平升高，免疫组化上，密集区IgG4阳性细胞数量＞50HPF，IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞数＞40%，可鉴别二者。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

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[2] Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a newly recognized benign clinicopathological entity[J]. Arch Pathol, 1969,87(1):63-70.

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[4] 区婉仪,胡茂清,朱新进.头颈部Rosai-Dorfman病的影像学表现(5例报道并文献分析)[J].临床放射学杂志,2024,43(2):309-313.

[5] 边莉,薛凤麟,何波,王春艳,普苹,杨莹,何永文.原发颅内Rosai-Dorfman病临床病理特点及文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(9):997-999.

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