结直肠息肉是结直肠黏膜上的肿瘤性病变，可分为腺瘤型、非腺瘤型、混合型和肠壁内息肉四种类型。腺瘤型息肉是最常见的类型，占结直肠息肉的大多数，具有潜在的癌变风险，特别是当它们较大或存在多个时。腺瘤型息肉又可分为管状腺瘤型、绒毛状腺瘤型和管状绒毛状腺瘤型三种类型。

本期武汉大学人民医院季梦遥医生为我们分享了一例直肠息肉患者的诊治过程，欢迎大家一起探讨学习。

病例

64岁男性，主诉：发现直肠隆起7天。

现病史：患者7日前在外院体检行肠镜时发现直肠隆起待查；结肠息肉，当时即行结肠息肉内镜下治疗，病检示炎性息肉，为进一步诊疗，遂于2023年4月20日来我院复查肠镜，示直肠隆起。患者无腹痛、腹胀、反酸、烧心、胸部闷痛、便秘、腹泻、粘液脓血便等症状。现为求进一步诊治，门诊以“直肠隆起待查”收住我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，二便可，体重未见明显改变。

既往史：高血压病史，最高收缩压150mmHg，长期药物控制；冠心病病史，长期服用抗血小板、调脂药物；前列腺增生病史；乙肝病史，现予以恩替卡韦抗病毒治疗；肺结核病史，自诉已治愈。否认糖尿病病史，否认血吸虫肝病等传染病病史；否认手术、输血及外伤史；否认食物药物过敏史；预防接种史不详。

一般查体：

体温36.2℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压140/60mmHg；神清，精神可；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及明显杂音；双下肢无水肿。

专科查体：腹软，未见胃肠型及蠕动波；无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

 

辅助检查：

电子肠镜检查所见：

进镜5cm可见一3cm*3.5cm，呈分叶状，中央稍凹陷，局部结构尚规则，反复充气及吸气观察局部肠壁蠕动良好。

诊断：直肠隆起(LST)。

超声肠镜检查：

内镜所见：直肠距肛门口约5cm可见一大小约3cm*3.5cm稍隆起病灶，表面呈分叶及结节状，中央稍凹陷。

超声所见：直肠隆起处见一稍低回声病灶，位于1-2层，截面大小约1.0*2.0cm，局部黏膜下层欠清。

诊断：直肠1-2层低回声病灶(考虑LST可能)。

影像学检查：

CT平扫+增强(含造影剂))+三维重建+CT成象 胸部(肺及纵隔)+上腹部下腹部 +盆腔：

双肺上叶见条索、结节状密度增高影及钙化影；右肺下叶胸膜下见少量片絮影；右肺中叶、左肺上叶下舌段见条索影。双肺门无增大，气管支气管通畅；纵隔未见肿大淋巴结，心脏大小形态未见明显异常，主动脉及冠状动脉钙化；双侧胸腔未见积液。肝S6段见类圆形无强化低密度灶，直径约0.4cm，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，脾不大，见斑点状低密度影，下极见类圆形无强化低密度影，长径约0.6cm。双侧肾脏实质见类圆形无强化低密度影，较大长径约0.5cm。胰腺大小形态密度未见异常。直肠、乙状结肠管壁稍增厚、增强扫描均匀强化。腹膜后未见明确肿大淋巴结。腹腔未见积液。

前列腺无增大，见结节状高密度影。膀胱充盈欠佳，内未见高密度灶。膀胱精囊呈锐角。盆腔内未见明显积液及肿大淋巴结。

诊断：1.直肠、乙状结肠管壁局部增厚，请结合内镜检查；2.双肺上叶继发型肺结核(纤维、硬结、钙化灶)，请结合病史、随诊；3.右肺下叶少量炎性病变；右肺中叶、左肺上叶下舌段纤维灶；4.主动脉及冠状动脉钙化；5.肝S6段囊肿；双肾囊肿；6.脾脏下极囊性灶，囊肿可能；钙化灶；7.前列腺钙化灶。

内镜下肠ESD术：

直肠ESD：4.7*3.3*0.2cm灰白黏膜组织一块，临床未标记口侧端、肛侧端及标记左、右侧，距一侧段0.3cm，紧邻另一侧端可见一大小4.5*3.2*0.3cm的灰红隆起，从一侧到另一侧每隔0.2cm依次切开全取，分别标记1-17号。

病理诊断：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。垂直切缘阴性，水平切缘阴性。

个性化治疗需求分析

结直肠癌&癌前病变患者肠道菌群的组成发生改变

研究表明，与健康个体相比，CRC与癌前病变患者的肠道中往往含有更高比例的某些有害菌，如脆弱拟杆菌、某些大肠杆菌以及某些梭状芽孢杆菌；与此同时，某些有益菌比例下调，如双歧杆菌、乳杆菌等。

有益菌产生的短链脂肪酸(SCFA)，具有一定的抗炎作用并可抑制肿瘤生长；有害菌的某些代谢物，如次级胆汁酸却能促进炎症和细胞突变；同时肠道菌群紊乱会引起宿主的免疫系统功能失调。

因此，肠道菌群微生态失调是促进结直肠癌发生与发展的重要因素，同时也会对结直肠癌的预后造成不良影响。

术前准备与手术本身对肠道微生物结构的影响

在诸多动物模型中均已证实禁食可对肠道菌群的结构产生影响；机械性肠道准备，如使用聚乙二醇等，会导致肠道中重度黏液层缺失、改变肠道的酸碱度并破坏肠道的厌氧环境，从而使肠道菌群多样性下降、减少保护菌群的定植，导致机会致病菌增值的风险上升；

术前广谱抗生素的应用会直接引起肠道中拟杆菌门减少而厚壁菌门增多，且这种影响往往显著而持久；

手术创伤导致肠道黏膜屏障受损和局部炎症，改变了肠道物理结构和微环境，从而影响肠道菌群的结构与分布。

综上，各种术前准备与手术本身均会造成肠道菌群结构改变，从而对预后造成不良影响。

益生菌促进肠道菌群恢复减少术后并发症并改善预后

术后伤口愈合较缓慢，并常伴出血、穿孔等并发症；手术创伤使肠道黏膜屏障受损，使肠道功能下降；肠道息肉术后5年复发率逐年升高。

使用益生菌治疗可促进术后肠道菌群的重建，使有益菌与有害菌的比例恢复，从而促进肠道黏膜的修复、改善肠道功能。

治疗方案

双歧杆菌三联活菌胶囊口服治疗：每日2次，每次4粒，口服4周。

随访情况

D7：

患者肠ESD术后7天，术后恢复可，大便1-2次/日，为不成形糊状便。

查体改善情况：未见异常。

胃镜、肠镜改善情况：治疗后复查。

其他辅助检查改善情况：治疗后复查。

继续规律口服双歧杆菌三联活菌胶囊。

D20：

患者肠ESD术后20天于我院门诊复诊，现未诉特殊不适，大便1-2次/日，成型条状便。

查体改善情况：未见异常。

胃镜、肠镜改善情况：半年后返院复查。

其他辅助检查改善情况：半年后返院复查。

其他:  口服双歧杆菌三联活菌胶囊至本疗程结束，半年后复诊。

D180：

患者肠ESD术后半年于我院门诊复诊，未诉特殊不适，大便1-2次/日，成型条状便，规律复诊。

查体改善情况：未见异常。

无痛电子肠镜改善情况：

治疗体会

病例特点：

结肠内镜下治疗术后；

治疗需求：

1.结直肠内镜治疗术后促进肠黏膜愈合；

2.调节肠道菌群，缓解消化道症状；

3.降低结肠息肉复发率

方案优势及适用范围：

内镜下治疗后口服双歧杆菌三联活菌胶囊可促进肠黏膜愈合。

专家点评

☛ 益生菌能促进术后肠道菌群的重建

内镜治疗的术前准备会造成肠道菌群结构紊乱；内镜治疗的术中操作会对肠道黏膜造成机械性损伤，并影响肠道维生素生存环境从而影响肠道菌群结构。使用益生菌治疗可促进肠道菌群的重建与恢复。

☛ 益生菌能促进肠道黏膜屏障的修复，减少术后迟发性出血的风险

维持肠道屏障功能

紧密连接蛋白的调节：增强肠道细胞之间的紧密连接蛋白的表达和稳定性，提高肠道粘黏膜屏障的完整性；

抗炎作用：产生短链脂肪酸发挥抗炎作用，并抑制炎症因子的产生；

直接促进组织修复

促进正常的细胞增殖分化：通过某些信号通路(如Wnt/β-catenin通路)促进肠道上皮细胞的增殖分化，加快黏膜修复过程；

促进血管生成：某些益生菌可参与促进血管生成，改善局部血液循环，有利于组织的再生愈合；

改善肠道微环境

抑制病原菌生长：竞争性占据肠壁表面，减少病原菌附着和定植的机会；

产生短链脂肪酸：产生多种短链脂肪酸，尤其是丁酸盐，可促进肠道上皮细胞增殖分化，加强肠道屏障功能，抑制炎症反应；

抗氧化作用

清除自由基：促进抗氧化酶活性，帮助清除手术过程中产生的过多自由基，减少氧化应激对组织的损伤；

调节免疫反应

免疫细胞的激活与调节：激活/调节免疫细胞，如T细胞、巨噬细胞等，促进其正常功能，同时避免过度的炎症反应；

促进维持细胞因子平衡：增加抗炎细胞因子如IL-10的水平，减少促炎细胞因子，如TNF-α、IL-6的水平，以调节免疫。

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