前言：医生的经验来源于临床，临床途径主要得益于病例。这其中，典型的病例起到教科书般的作用，引领我们在某一方面的学习。在某些非常典型的例子中，看一例就能学习到很多。我们碰到这样的病例无偿分享给广大同道以及结友，可以让更多年资低的医生同道或经验仍不太足的同道快速掌握相关知识，也可以让感兴趣的结友通过科普分析学习了解更多肺结节的知识。今天分享的这个病例是“以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌”极典型的例子，与大家分享。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影10余天。

现病史：患者10余天前出现咳嗽，咳白黏痰，量不多，前于当地某中医院行胸部CT提示左肺上叶磨玻璃灶：炎症？占位性病变待排，建议抗炎治疗，3个月复查；右肺中叶慢性炎性灶、纤维灶；双肺多发微小结节，建议随诊观察。口服抗生素治疗后于2025.5.20患者至杭州市肿瘤医院复查胸部CT靶扫描提示：1.【靶结节】左肺上叶前段混合磨玻璃灶，LUNG-RADS 4X，IAC考虑，建议胸外科会诊。2.两肺多枚小结节灶，LUNG-RADS 2-3，建议年度复查。3.右肺上叶后段钙化灶。4.纵隔多发钙化淋巴结。左肺上叶结节恶性首先考虑。现患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  慢性胃炎病史，目前口服药物治疗。

影像展示与分析：

平扫非薄层上见左上叶磨玻璃结节，分叶明显，灶内有少许条状密度偏高影，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

薄层上显示病灶基本上是磨玻璃密度，表面不平，灶内有线条状密度增高影（血管穿行）。

灶内有少许实性成分的样子，似乎有毛刺征，分叶也较明显。

靶重建后上图显示灶内密度杂乱，表面多处血管穿过，分叶征明显，灶内也有多个细小空泡征的样子。

血管进入并异常增粗，分叶明显，灶内支气管扩张，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度略显杂乱，血管穿行，部分边缘细毛刺，灶内有实性成分，也有细支气管扩张，边缘有血管穿出，整体轮廓与瘤肺边界清。

分叶征明显，细毛刺典型，灶内血管异常增粗，整体轮廓清楚，灶内密度略显杂乱，微小血管进入并穿行其间。

病灶内部多支血管穿行，灶内空泡或扩张的细支气管，分叶征特别明显，整体轮廓清楚，边缘毛刺也较典型。

灶内血管有节段性异常增粗，分叶征特别明显，表面不平，磨玻璃部分与正常肺组织界限清楚。灶内显得较为紊乱。

血管穿行于磨玻璃成分内，有异常增粗血管位于其间，表面分叶，毛刺可见，灶内及扩张的细支气管似乎相互融合成囊腔状。

血管进入并异常增粗，边缘细毛刺，灶内空腔，较为明显的偏实性成分，分叶明显典型。整体轮廓与边界清楚。

血管进入病灶内并穿行，且病灶内部有异常增粗，灶内细支气管扩张，浅分叶，边缘毛刺，整体轮廓与边界清楚。灶内密度显得较为杂乱不均。

血管进入与异常增粗，他处也多支血管进入；灶内细支气管扩张；磨玻璃成分明显，表面分叶。

灶内可见细支气管通气征，表面分叶明显，整体轮廓清楚。

深分叶，灶内支气管扩张，少许偏实性成分，边缘毛糙不平，部分细毛刺明显，整体轮廓清。

血管进入异常增粗并在灶内发出许多小分叶，灶内支气管扩张明显，表面不平分叶。

磨玻璃密度为主，边缘细毛刺明显，分叶明显。细支气管通气征以及部分细支气管扩张。

密度仍是磨玻璃为主，灶内细支气管扩张与通气征，微小血管多见，灶内密度略显杂乱，黄色箭头处似为细支气管截断征。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病灶是个难得一见的非常典型的以磨玻璃成分为主伴少许偏实性成分的混合密度结节是浸润性腺癌的影像表现。从以下几方面我们可以学习并总结此类病例的影像特征：（1）密度：混合密度结节，实性成分占比可多点也可少点，但定要有磨玻璃成分。面且灶内密度一般显得较为杂乱，即使以磨玻璃成分为主，也不是均匀而纯的磨玻璃，而是因为有血管穿行或细支气管扩张等原因，病灶的密度看上去并不纯，显得乱；（2）血管：血管进入病灶穿行，关键是血管有异常增粗或管壁显得毛糙，有些还在灶内发出许多小分支，让病灶内部更显得密度杂乱。今天这个病例还有许多小血管穿出病灶表面伸入到周围正常肺实质中去。这认为这是风险高的标志之一，因为新生的血管要往周围正常肺组织内延伸以获取养分；（3）分叶：此灶有的层面浅分叶，也有许多视角看分叶较深，是很典型的具有分叶征的病灶，这说明肿瘤生长较为迅速，虽然密度仍以磨玻璃为主，但生长速度不均，呈膨胀性生长且各方向不是匀速的，所以才容易分叶明显；（4）毛刺：此例密度虽不高，但边缘部分细毛刺非常明显，说明向周围组织内是浸润性生长的，这种结节风险较高，侵袭性较强；（5）支气管：许多肿瘤会有灶内细支气管扩张，或细支气管通气，说明肿瘤成分有一定的收缩力，牵拉影响灶内的细支气管，而不是炎症的渗出与水肿性的改变。今天此例还有见到似乎是细支气管截断的影像表现，而且多个层面显得灶内扩张的细支气管或通气的细支气管感觉扭曲僵硬；（6）实性成分：混合密度结节的实性成分一般容易在穿行血管的周围先发生，因为邻近血管的地方有相对充足的营养。

2、手术问题：这个病灶位置还是比较靠周围的，而且实性成分有但占比少，也不是很致密的实性，所以仍是磨玻璃密度为主的。按照肺癌诊断指南中的意见，实性成分占比不超过25%的混合密度结节淋巴结转移的概率极低，是可以选择亚肺叶切除的。所以我们与患方充分沟通后由其自主选择先楔形切除后若报恶性，是只加淋巴结采样还是再行上叶切除加淋巴结清扫。

最后结果：

结友最后考虑选择左上叶部分切除加淋巴结采样。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

（因平台要求不宜出现较为血腥的图片，所以只好略加修饰，失去了标本本身的样子）

肉眼看剖面灰白，质较硬，快速病理示贴壁生长的腺癌，局灶浸润。

常规病理示浸润性腺癌，腺泡型50%、乳头型30%，贴壁型20%，切缘阴性。未见高危亚型与高危因素，淋巴结采样阴性。

感悟：

混合磨玻璃结节是肺癌的我认为最重要的特征包括：1、病灶与周围正常肺组织之间的界限较为清楚。如果界限总体清楚的情况下，却有明显毛刺征，向周围正常密度的肺组织中延伸刺入，那么就更为典型了；2、合并存在传统肺癌的相关恶性影像特征，包括血管征、分叶征、支气管通气征、支气管截断征、毛刺征、空泡或囊腔征、胸膜牵拉凹陷征等。但如果瘤肺界限偏模糊的，即使是混合密度，灶内密度杂乱，也要结合病史有无近期的呼吸道感染症状，因为在炎症的恢复期，特别是病毒性感染的恢复期，有时与肿瘤难以区分，所以至少要复查一次。另外从这个病例的病理报告中我们还可以发现，原来磨玻璃密度的成分在病理上并不等同于贴壁亚型，也是可以腺泡型（或乳头型）的。在今天分享的这个病例中，如果按病理，只有20%的贴壁，显然若腺泡、乳头均定要实性的话，那是不符合的。而临床上，影像上的磨玻璃密度术后报的是中分化的腺泡或乳头型，尤其是前者，并不少见。但磨玻璃成分与贴壁成分在病理上不一致时，对预后的影响哪个更为要紧，《郑正有词话肺癌》中有专门分析过的，磨玻璃密度成分更能提示良性的预后，而并非是贴壁亚型。在编辑此文时，我再与患者家属联系，提供的信息是2019年时查过CT，当时就说有结节，建议要复查的，但一直没有重视，也无法提供当时的影像。但好在磨玻璃肺癌确实发展慢，比较惰性，才不致于造成不可挽回的结果。

Tags： 典型病例：极典型浸润性腺癌的混合磨玻璃结节，看一例掌握所有影像特征