目前尚无前瞻性临床数据表明，阿法替尼对经下一代测序（NGS）检测出携带多种罕见EGFR突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的疗效。本研究旨在评估阿法替尼对经NGS检测出携带罕见EGFR突变的NSCLC患者的疗效与安全性，并报告相关结果。本研究为一项前瞻性单中心单臂Ⅱ期临床试验。纳入标准为：经组织学证实为转移性或复发性NSCLC，且经NGS检测出携带罕见EGFR突变（排除20号外显子插入突变及T790M突变）的患者。患者口服阿法替尼，剂量为每日一次，每次40mg。研究主要终点为客观缓解率（ORR），次要终点包括无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）及安全性。

2019年8月至2022年9月期间，共纳入17例患者。患者中位年龄为71岁（范围：59-80岁），其中男性9例。检测出的罕见突变包括：G719X突变（4例，占24%）、S768I突变（3例，占17.6%）、L861Q突变（6例，占35%）；此外，10例患者还检测出其他13种罕见EGFR突变。这些突变类型包括单一突变和复合突变。所有患者的ORR为82.4%，中位PFS为11.3个月，中位OS为27.8个月。3级及以上不良事件包括：腹泻（5例，占29%）、甲沟炎（2例，占12%）、食欲下降（2例，占12%）。所有不良事件均可控，未发生与治疗相关的死亡病例。

对于携带罕见EGFR突变的NSCLC患者，阿法替尼显示出良好的抗肿瘤活性，且其毒性反应可控。

研究背景

在东亚地区的NSCLC患者中，EGFR突变的检出率为30%~35%，而在高加索人群的NSCLC患者中，该突变检出率为10%~15%。NSCLC患者中检出的EGFR突变以两种常见亚型（即常见EGFR突变）为主：19号外显子缺失突变（占比40%~50%）和21号外显子L858R突变（占比30%~40%）。其余10%~15%的EGFR突变（即罕见EGFR突变）主要集中在18~21号外显子的激酶结构域，也有部分突变位于胞外结构域。

在携带EGFR突变的NSCLC患者中，约14%~25%存在EGFR基因多突变共存的情况（即复合突变）。复合突变的类型包括两种及以上罕见EGFR突变同时检出，或罕见EGFR突变与常见EGFR突变共存。相较于聚合酶链式反应（PCR）技术，NGS在检测罕见EGFR突变方面具有显著优势。随着NGS技术的广泛应用，罕见EGFR突变的多样性进一步明确，但这也为制定罕见EGFR突变NSCLC患者的标准治疗方案带来了挑战。

对于携带常见EGFR突变的转移性NSCLC患者，EGFR受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）是标准治疗药物。与之形成对比的是，第一代EGFR-TKIs用于治疗携带罕见EGFR突变的NSCLC患者时，ORR不足50%，治疗效果欠佳。一项针对单臂Ⅱ期临床试验（LUX-Lung2）和随机对照Ⅲ期临床试验（LUX-Lung3、LUX-Lung6）的事后整合分析显示，阿法替尼对携带罕见EGFR突变的患者具有良好治疗效果。基于该研究结果，美国FDA批准阿法替尼用于治疗携带罕见EGFR突变的转移性NSCLC患者。

此外，有研究（UNICORN试验）报道了第三代EGFR-TKI奥希替尼在携带罕见EGFR突变的转移性NSCLC患者中的疗效。该试验共纳入40例患者，检测出的EGFR突变类型包括G719X突变（20例，占50.0%）、S768I突变（10例，占25.0%）、L861Q突变（8例，占20.0%）及E709X突变（6例，占15.0%）。

目前已有研究证实，阿法替尼或奥希替尼对几种检出频率相对较高的罕见EGFR突变（如G719X、L861G、S768I）具有疗效；但对于仅能通过NGS检测出的各类罕见EGFR突变亚型，上述药物的疗效仍不明确。因此，本研究旨在评估阿法替尼对经NGS检测出携带各类罕见EGFR突变的NSCLC患者的疗效。

研究结果

患者：  

   

2019年8月至2022年9月期间，共纳入17例患者，均纳入疗效与安全性分析（表1）。数据分析截止日期为2024年4月30日。患者中位年龄为71岁（范围：59~80岁），其中9例患者（53%）为男性；7例患者（41%）无吸烟史，15例患者（88%）病理类型为腺癌。9例患者（53%）初诊时即为转移性NSCLC，8例患者（47%）为手术或放疗后复发病例。检出的EGFR突变类型包括：G719X突变（24%）、S768I突变（18%）、L861Q突变（35%），另有13种其他罕见EGFR突变以单一突变或复合突变形式存在于9例患者中（表2）。

表1

表2

在17例患者中，8例为单一突变，9例为复合突变。将仅携带G719X、L861Q、S768I这3种突变（无论为单一突变还是复合突变）的患者定义为“主要罕见突变病例”，将携带上述3种突变以外的1种或多种突变的患者定义为“次要罕见突变病例”。据此分类，本研究中“主要罕见突变病例”共7例，“次要罕见突变病例”共10例。用于检测EGFR突变的NGS方法如下：8例患者（47%）采用日本已获批的基于扩增子的NGS检测（Oncomine Dx Target Test；赛默飞世尔科技公司，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）；9例患者（53%）采用仅用于研究（research used only，RUO）的基于杂交捕获的NGS检测，和3例患者（18%）采用RUO的基于扩增子的NGS检测，且这3例患者均进行了重复检测。

疗效：  

  

中位随访时间为36个月（范围：13.1~50.9个月）。所有17例入组患者均完成疗效评估：17例患者中有14例出现肿瘤缩小，其中完全缓解（CR）1例、部分缓解（PR）13例、疾病稳定（SD）3例，无患者出现疾病进展（PD）（图1）。ORR为82.4%（14/17例；90%CI：60.4%~95.0%），达到主要研究终点。

图1

中位PFS为11.3个月（95%CI：8.4~16.8个月），中位OS为27.8个月（95%CI：20.7~未达到[NA]）（图2）。此外，12个月PFS为47.1%（95%CI：28.4%~77.9%），18个月PFS为11.8%（95%CI：3.2%~43.2%）。

图2

截至数据分析截止日期，所有入组患者均出现疾病进展，但仍有5例患者存活（图3）。在17例患者中，14例（82%）因疾病进展停用阿法替尼，2例因个人要求停用阿法替尼，1例因不良事件（AEs）恢复延迟而终止试验方案治疗。上述2例因个人要求停药的患者，虽已按照试验方案将阿法替尼剂量减至每日20mg，但仍无法耐受不良事件，故终止试验方案治疗；之后这2例患者以试验后治疗的形式，采用阿法替尼每两日20mg的方案继续用药。包括这2例患者在内，共有7例患者以试验后治疗的形式继续接受阿法替尼治疗。截至数据分析截止日期，上述因不良事件恢复延迟而终止试验方案治疗的1例患者，仍在继续接受阿法替尼治疗。

图3

本研究根据EGFR突变数量及罕见EGFR突变类型（主要罕见突变或次要罕见突变），对PFS进行了事后亚组分析，如表2所示。携带单一罕见EGFR突变与复合罕见EGFR突变患者的中位PFS分别为9.7个月（95%CI：5.7~NA个月）和13.8个月（95%CI：11.3~NA个月）（p=0.11）（图4A）。主要罕见突变病例与次要罕见突变病例的中位PFS分别为13.6个月（95%CI：8.4~NA个月）和11.2个月（95%CI：7.9~NA个月）（p=0.81）（图4B）。

图4

安全性：  

  

所有患者在接受阿法替尼治疗期间均至少发生1次不良事件，其中8例患者（47%）发生3级及以上不良事件（表3）。任意级别不良事件中，发生率最高的依次为：腹泻（100%）、皮肤干燥（88%）、口腔黏膜炎（76%）、皮疹（65%）、甲沟炎（53%）、食欲下降（41%）和恶心（29%）。3级及以上不良事件中，发生率最高的依次为：腹泻（29%）、甲沟炎（12%）、食欲下降（12%）和皮疹（6%）。本研究中未观察到间质性肺病病例。2例患者发生严重不良事件，均为3级腹泻；所有患者均已恢复，未发生与治疗相关的死亡病例。所有不良事件均可控，但有12例患者（71%）需降低阿法替尼剂量，1例患者（6%）因不良事件终止治疗。

表3

阿法替尼试验方案治疗后的后续治疗：  

  

所有入组患者在接受本研究方案治疗后均出现疾病复发，在所有疾病进展病例中，最常见的进展部位为脑转移，共7例（占50%）。当患者达到阿法替尼试验方案治疗的终止标准后，15例患者（88%）接受了二线治疗，具体治疗方案如下：7例患者在疾病进展后，经医生判断决定继续使用阿法替尼治疗；3例患者接受奥希替尼作为二线治疗，其中1例因肿瘤再次活检组织中检出EGFR T790M突变而选用该药物，另外2例因无法耐受阿法替尼治疗而更换为奥希替尼；5例患者接受铂类双药化疗；1例患者接受单药化疗。

讨 论

本研究证实了第二代EGFR-TKI阿法替尼，对经NGS检测出携带罕见EGFR突变的NSCLC患者的疗效。本研究将入组条件限定为经NGS检测确认EGFR突变的患者，目的是确保准确检出罕见变异——这类变异中许多无法通过基于PCR的方法可靠识别。这一设计也体现了NGS作为分子肿瘤学领域“金标准”方法的重要性日益提升。本研究纳入的17例患者中，ORR达82.4%，中位PFS为11.3个月，中位OS为27.8个月，这些结果证实了阿法替尼的疗效。

近年来，已有多项针对携带罕见EGFR突变的NSCLC患者的前瞻性干预试验报道。ACHILLES试验（TORG1834）是一项Ⅲ期临床试验，比较了阿法替尼与铂类化疗在未经治疗的携带罕见EGFR突变的转移性NSCLC患者中的疗效，结果显示阿法替尼的PFS显著优于铂类化疗（10.6个月 vs 5.7个月，风险比=0.42；95%CI：0.256~0.694；p=0.0007）。因此，EGFR-TKI类药物阿法替尼，被认为是未经治疗的携带罕见EGFR突变的转移性NSCLC患者的一线标准治疗方案。与之相对，已有研究（KCSG-LU15-09试验和UNICORN试验）报道了第三代EGFR-TKI奥希替尼在携带罕见EGFR突变的转移性NSCLC患者中的疗效。KCSG-LU15-09试验显示，该药物的缓解率为50%（95%CI：33%~67%），中位PFS为8.2个月（95%CI：5.9~10.5个月）；在UNICORN试验中，奥希替尼的缓解率为55%（90%CI：40.9%~68.5%），中位PFS为9.4个月（95%CI：3.7~15.2个月）。这两项针对携带罕见EGFR突变的NSCLC患者开展的奥希替尼前瞻性试验，其疗效结果具有一致性。由于第一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）用于携带罕见EGFR突变的NSCLC患者时，ORR不足50%，因此相较于第一代EGFR-TKI，阿法替尼和奥希替尼在该患者人群中的疗效更具潜力。本研究要求通过NGS检测EGFR突变，因此纳入的患者不仅包括携带主要罕见突变（G719X、S768I、L861Q）的病例，还包括携带其他罕见EGFR突变的病例。尽管如此，本研究中观察到的高缓解率和较长PFS，与此前针对携带罕见EGFR突变的NSCLC患者开展的阿法替尼及奥希替尼相关试验结果相比，仍具有优势。本研究的临床意义在于，证实了阿法替尼可广泛作用于除G719X、S768I、L861Q之外，携带其他各类次要罕见EGFR突变的NSCLC患者。

近期有研究基于不同EGFR-TKI对EGFR突变细胞系的敏感性检测结果及EGFR蛋白三维结构模型分析，提出了EGFR突变的分类体系。该研究将EGFR突变划分为4个不同亚组：远离ATP结合口袋的“经典样突变”、位于疏水核心的“T790M样突变”、20号外显子αC螺旋C端环插入突变（Ex20ins-L），以及位于ATP结合口袋内表面或αC螺旋C端、被预测为“P环与αC螺旋压缩型（PACC）”的突变。尽管Robichaux等人提出的基于结构的分类体系为药物敏感性研究提供了机制层面的见解，但该分类与临床观察到的疗效反应之间存在差异，这提示需谨慎解读该分类结果，并进一步开展临床验证。本研究发现，有3例携带罕见EGFR突变的患者对阿法替尼无应答，其突变类型分别为S768_V769delinsIL、G719S+S768I以及L861Q+Q1113*。其中，S768_V769delinsIL最初通过Oncomine Dx Target Test检测被判定为S768I突变，后续通过基于杂交捕获的NGS检测才被明确为特定突变类型。根据上述基于结构与功能的分类体系：S768I属于PACC突变，对阿法替尼敏感性较高；而S768_V769delinsIL属于Ex20ins-L突变，对第一、二、三代EGFR-TKI均耐药。由此可见，相较于基于扩增子的NGS检测，针对罕见EGFR突变的基于杂交捕获的NGS检测，更有助于实现精准的个体化治疗。

除S768I外，其他PACC突变对第二代EGFR-TKI的敏感性，高于对其他任何一代EGFR-TKI的敏感性。此外，基于结构的分类体系将L861Q归为“对所有类型EGFR抑制剂均敏感的经典型突变”，但本研究中检测到的L861Q+Q1113*突变患者对阿法替尼治疗无应答。该患者对阿法替尼无效的原因之一，可能是其同时携带意义未明变异Q1113*——该变异可能影响了蛋白的结构与生物学功能。

本研究还纳入了携带罕见19号外显子插入缺失突变（E746_L747delinsIP和T751_L759delinsS）的患者。在日本，这类突变无法通过医保覆盖的基于扩增子的NGS检测（Oncomine Dx Target Test）或数字PCR检测（Cobas）检出，仅能通过基于杂交捕获的NGS方法检测到。有研究指出，EGFR抑制剂对罕见19号外显子插入缺失突变的疗效，可能不及对常见19号外显子缺失突变的疗效，但由于该患者人群数量稀少，相关临床数据仍较为缺乏。因此，通过基于杂交捕获的NGS方法，有望发现更多携带这类罕见19号外显子插入缺失突变的患者，进而明确阿法替尼在该类患者中的疗效。

本研究还针对“复合突变vs单一突变”以及“主要罕见突变vs次要罕见突变”这两组人群的PFS进行了亚组分析，结果显示两组间均无显著差异。已有研究表明，在接受EGFR-TKI治疗的患者中，携带复合突变的患者临床结局较差。但本研究中，阿法替尼在携带复合突变与携带单一罕见突变的患者中显示出相当的疗效。尽管本研究样本量有限，但这些数据仍提示阿法替尼对携带复合突变的患者具有疗效。本研究队列中，有1例患者同时携带3种罕见突变（E709K、K714N、G724S），该患者对阿法替尼治疗应答良好。目前，关于EGFR-TKI对这类次要罕见EGFR突变疗效的临床数据极少，但临床前研究已报道这类突变对阿法替尼普遍敏感。因此，阿法替尼有望对各类罕见EGFR突变均展现治疗效果。

阿法替尼在CNS的疗效及AEs管理需重点关注。在本研究入组时，17例患者中有8例已知存在脑转移，其中4例在启动阿法替尼治疗前接受过中枢神经系统针对性放疗。在这8例基线存在脑转移的患者中，无1例在阿法替尼治疗的最佳总体疗效评估中表现为疾病进展；但后续有5例患者出现中枢神经系统疾病进展，其中4例为新发脑转移。此外，有2例基线无脑转移的患者在治疗期间出现新发颅内病灶——这提示阿法替尼的中枢神经系统穿透能力可能有限。上述结果表明，对于基线存在脑转移的患者，在启动阿法替尼治疗时，应考虑采取积极的中枢神经系统管理措施（如治疗性放疗）。在本研究中，若患者具有临床获益、疾病进展缓慢且无其他可靶向的驱动基因突变，即使影像学显示疾病进展，仍可继续使用阿法替尼。其中2例患者因中枢神经系统是唯一的进展部位，在接受中枢神经系统针对性放疗后，继续使用阿法替尼治疗。综上，本研究中观察到的高颅内进展发生率提示：在使用阿法替尼治疗携带罕见EGFR突变的NSCLC患者时，需制定包含中枢神经系统针对性治疗方案的综合治疗策略。此外，尽管本研究未观察到间质性肺病事件或治疗相关死亡病例，但有71%的患者因不良事件需要降低阿法替尼剂量。而在UNICORN试验中，截至数据分析截止日期，无患者在奥希替尼治疗后出现脑转移进展；同时，该试验中奥希替尼的安全性良好，大多数不良事件为1~2级，因不良事件导致停药或减量的发生率较低。因此，在临床实践中为携带罕见EGFR突变的NSCLC患者选择治疗药物时，不仅需考虑罕见EGFR突变的类型，还应关注药物在中枢神经系统的活性及毒性特征。

本研究存在以下局限性：1. 本研究为单中心小样本研究；2. 本研究对检测罕见EGFR突变所用的NGS方法未作限定（基于扩增子的NGS检测也符合要求），因此并不局限于携带未知或次要罕见EGFR突变的患者，导致缺乏阿法替尼治疗各类罕见EGFR突变及其复合突变模式的临床数据；3. 本研究纳入了携带罕见19号外显子插入缺失突变模式的患者，以及携带意义未明EGFR突变（未开展蛋白结构及功能分析）的患者。尽管如此，本研究仍具有临床意义：通过强制要求采用NGS检测，本研究纳入了在标准临床实践中被忽视的、可作为EGFR抑制剂作用靶点的罕见EGFR突变患者，并证实了阿法替尼在该人群中的治疗疗效。尽管基于杂交捕获的NGS能够检测更广泛的EGFR突变类型，但目前在日本国民健康保险体系下，该检测方法尚未覆盖未经治疗的患者。为将本研究结果更好地应用于临床实践，有必要在既往接受过治疗且无明确驱动突变的NSCLC患者中，更广泛地采用基于杂交捕获的NGS检测。

据研究者所知，本研究是首项针对经NGS检测出携带罕见EGFR突变的NSCLC患者开展的阿法替尼前瞻性研究。尽管本研究评估的患者数量有限，但阿法替尼仍可被视为携带各类罕见EGFR突变的NSCLC患者的治疗选择之一。鉴于患者人群的异质性，对于经NGS检测出携带罕见EGFR突变的患者，其接受EGFR-TKI治疗的临床疗效仍需在更大样本量的患者人群中进一步研究。

参考文献：

Mamesaya N, Mori K, Kobayashi H, Omori S, Ko R, Wakuda K, Ono A, Kenmotsu H, Naito T, Murakami H, Takahashi T. Phase II study of afatinib for advanced non-small cell lung cancer with uncommon epidermal growth factor receptor mutations, including compound mutations detected by next-generation sequencing. Int J Clin Oncol. 2025 Jul 6. doi: 10.1007/s10147-025-02826-x. Epub ahead of print. PMID: 40617976.

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