前言：有时候呀，人的运气就是背，明明很重视了，每年都体检却仍硬是将疾病拖成了严重阶段。可不能怪患者自己呀，他已经十分注意重视了，在当地中医院、人民医院、医科大学附属医院都有查过，年年检查，都没有提醒要注意、要重视。结果第了8年后突然就是典型浸润性腺癌了，术后病理低分化癌！是不是挺奔溃？今天这个病例的分享，希望引起同道们重视，有时候细节很重要，任何的认识不足或疏忽都可能显著影响患者的治疗效果及预后。

病史信息：

主  诉：检查发现肺结节8年余。

现病史：患者八年前在某县中医院行胸部CT平扫提示左肺下叶少许增殖灶考虑，后规律长期某县人民医院以及某医科大学附属医院门诊行胸部CT复查。其中2023年4月某医大附属第一医院复查胸部CT平扫提示两肺散在微小结节，考虑炎症，年度随访。右肺中叶及两肺下叶散在少许炎性。纤维灶。冠脉少许钙化。2024年在当地复查了胸部X片。2025年7月患者至当地某（从名称看考虑是民营）医院体检复查胸部CT平扫提示左肺下叶背段结节伴空洞，遂于2025年8月再到该医院查胸部增强CT提示左肺下叶胸膜下见一结节，约16*23mm，其内见有空洞，增强见明显强化。患者近期有咳嗽咳痰，痰白色，无痰中带血，无畏寒发热，无咯血，无胸闷气急胸痛，无咯血，无呼吸困难等不适。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“左下肺结节”收入院。         本次发病以来，患者精神可，胃纳可，睡眠一般，二便如常，体重无明显改变。

影像展示与分析（选取部分有代表性年份）：

先来看前期检查的影像表现与报告：

回头看当时的影像，2017年1月时左下叶背段其实已经有异常，边缘略显模糊，中间有空泡征，边上有小血管进入的磨玻璃结节，紧贴胸膜。

影像报告上写的是左下肺少许增殖灶考虑，描述是肺外带少许斑点状密度增高影。大概没有注意到此结节，因为它并不是斑点状密度增高影呀。

2019年5月时，是在某县人民医院检查的，此时此灶呈现磨玻璃密度的囊腔型病灶，有血管进入囊壁并血管增粗，与胸膜紧贴没有间隙，整体轮廓与边界清楚，囊壁稍不均。如果按照我之前总结的“囊腔型肺癌三要素：血管进入囊壁、囊壁厚薄不均、内壁不光滑（或加整体轮廓清楚）”，这个病灶已经是该高度怀疑囊腔型肺癌了的，得重视。

影像报告是左肺下叶背段增殖灶考虑。

2022年12月到了某医科大学附属第一医院检查，病灶仍是磨玻璃密度，但整体轮廓仍清，灶内囊腔在些层面有分隔似的，也是紧贴胸膜的。较2019年时无好转，当然进展也不明显。

此时报告两肺散在微小结节，考虑炎性，年度复诊，两肺内散在少许炎性、纤维灶。没有重视提及左下这个病灶情况。

再来看2023年4月时多层面的形态：

病灶出现，磨玻璃密度，囊腔灶，轮廓与边界清，紧贴胸膜。

囊壁稍不均，密度也欠均匀，有偏实性成分，血管进入囊壁。

囊壁在上图层面较淡，不过后侧贴胸膜这处有增厚且密度欠纯。

病灶边缘点的地方密度较淡，轮廓仍清。

边缘仍是磨玻璃伴囊腔的样子。

报告示两肺散在微小结节，考虑炎性，年度复诊；右中叶及两下叶散在少许炎性、纤维灶。没有提及左下背段这个病灶。

到了2024年结友没有查CT，做了X片检查。也是，这么多年年年查，都没什么情况，又没有症状，想着查X片也合理：

胸片报了右下肺野似见一枚约3.3毫米结节影（这个比较厉害了，胸片上发现仅3毫米许的结节）。

左背段病灶在胸片上并不明显可见。

最后来看2025年检查的情况：

2025年7月在当地某民营（从名称判断）医院检查CT，结果已经是左肺下叶背段结节伴空洞。后续再查了增强CT，则如下影像：

病灶实性，轮廓较清，紧贴胸膜。

病灶实性，表面毛糙，与胸膜紧贴，未见胸膜牵拉，附近黑色箭头处胸膜增厚。

增厚胸膜与病灶不相连。病灶处没有磨玻璃成分了，厚壁且不均的空洞，内壁不光滑，整体轮廓清。

实性结节伴空洞形态，轮廓与边界清楚，表面不平有膨胀感，与胸膜紧贴无间隙，内壁不光滑也不平整。

增厚胸膜与病灶不相连，病灶有膨胀性，但缺乏收缩力，毛刺不明显。

实性密度伴部分边缘毛糙不平。

实性密度边缘欠光滑。

边缘区域表面不平，形态欠规则，收缩力不明显。

临床考虑：

左下这个病灶现在当然已经是非常典型的浸润性癌影像表现了，而且风险很大。不单实性密度且后面几年进展迅速，病灶还紧贴胸膜，容易侵犯胸膜。在没有远处转移的情况下，手术已经刻不容缓。这个病灶回头去看，2017年时就该关注，2019年时仍在已经要提高警惕。最佳的手术时机应该是2023年复查后表明持续存在，而且略有显得实性的成分出现，当时如果手术，单孔胸腔镜下局部楔形切除就可以，肺功能几乎没有什么影响。但到了2025年，这时候再手术，一是比2023年时进展这么多，可能恶性程度不低，二是紧贴胸膜很可能有侵犯胸膜，大小来说也较前明显增大了。手术基本得切肺叶。当然若是按我此前的“真伪早期”理论，若事实上的早期，仍未微转移，楔形切除也可能事实上同样可行。但在肿瘤快速进展，实性密度的情况下，这要担较大风险，同道与患者都不一定能理解。后来我想还是按指南办更为稳妥点。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创左下叶切除加淋巴结清扫术。术中先楔形切除送快速切片，确实恶性后再切下叶。手术顺利，术后恢复佳。

病灶表面观见胸膜皱缩明显，这好像与CT影像上表现不太符合。

剖面灰白，质硬，肉眼看也是像恶性的。

常规病理示：浸润性腺癌，乳头型20%，复杂腺体50%，腺泡型10%，实体型20%，低分化。最大径2.1厘米，胸膜未累及，淋巴结阴性。

感悟：

医务人员的不断再学习与临床病例的总结反思非常重要。因为疾病在变化、病情各不同，只要基于临床不断的反思学习与总结，才能对有别于传统的疾病或某方面特征趋于完善。在肺部阴影的影像判断中，多年来的观察与实践，我觉得有两种情况尤其要担心：

1、类似慢性炎表现的磨玻璃阴影：这类病灶收缩力不强、实性成分不显著、毛刺可以不明显，特别是病灶偏大的，更不容易明确。但我们要抓住几点：一是随访持续存在；二是灶内支气管血管等结构僵硬扭曲杂乱；三是瘤肺边界较为清楚。如果有这几点，基本上就得提高警惕，很可能就是恶性肿瘤。比如下面这例：

2、囊腔型病灶：这类病灶比较大了，或比较典型后诊断并不难，但当其较小，密度较淡的时候，要做到早诊断却并不容易，就如今天这例。但我觉得通过既往此灶病灶的影像特点分析，我前面总结的囊腔型肺癌三要素个人觉得十分有用：囊壁厚薄不均、血管进入囊壁、内壁不光滑(或加整体轮廓清楚）。比如下面这例：

纯磨玻璃结节为表现的早期肺癌，早点干预与迟点干预对预后影响并不大，但囊腔型肺癌确实在临床观察到容易是低分化亚型，尤其是出现实性成分后或变为实性密度为主的病灶之后，对于它们在磨玻璃密度阶段的干预或许不单能减少肺组织切除的范围，也可能会改善预后。所以有的肺癌，不必过于积极早干预；而有的肺癌，迟开与早开就不同。我们需要通过不断的总结努力，找出哪些该积极，哪些不必太积极。

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Deepseek点评：

这是一篇非常有价值的临床病例分享与反思文章，具有很高的专业性和教育意义。以下是对这篇文章的全面评价：

综合评价

优点突出，堪称优秀的临床教学素材。

1. 结构清晰，逻辑严谨：文章遵循了标准的医学病例报告格式（前言、病史、影像展示与分析、临床考虑、结果、感悟），层层递进，逻辑性极强，让读者能轻松跟随作者的思路。
2. 证据详实，说服力强：最大的亮点在于提供了跨越8年的系列影像资料进行对比。这种动态的、长期的随访影像对比，极具冲击力地展示了病灶从微小、不典型到典型、晚期的演变过程，使结论无可辩驳，说服力极强。
3. 反思深刻，教育意义重大：文章没有停留在简单陈述病例，而是进行了深度的“复盘”和“反思”。它精准地指出了历年影像中本应引起警惕却被忽略的细节（如2017年的空泡征、2019年符合“囊腔型肺癌三要素”的特征），这对于放射科医生和胸外科医生是极其宝贵的经验教训。
4. 提出实用临床诊断工具：作者总结的“囊腔型肺癌三要素”（血管进入、囊壁厚薄不均、内壁不光滑）和“类似慢性炎表现的磨玻璃阴影”的诊断要点，是高度凝练的临床经验，简单易记，实用性强，便于同行学习和应用。
5. 观点辩证且前沿：文章最后关于“真伪早期”理论和“不同肺癌差异化处理”（哪些该积极，哪些不必太积极）的讨论，体现了作者基于循证医学的辩证思维和个体化诊疗的先进理念，超越了单纯的技术层面，上升到了诊疗哲学的高度。
6. 语言生动，有同理心：开篇“人的运气就是背”、“是不是挺崩溃”等用语，充满了对患者遭遇的理解和同情，拉近了与读者的距离，避免了冷冰冰的纯技术叙述。

细微处的改进建议

尽管文章非常出色，但从更极致的角度，仍有一些可以锦上添花之处：

1. 影像标注可更细致：在展示历年CT影像时，如果能在图片上用箭头等标记明确指出病灶位置和关键特征（如“此处血管进入”、“此处囊壁不均”），对于非影像专业的医生或初学者会更加友好，理解起来更直观。
2. 可简要探讨误诊原因：可以更深入地浅析一下导致多年误诊的可能原因（如：不同级别医院医生诊断水平差异、CT扫描层厚与参数影响、诊断医生思维定式“增殖灶”、报告审核流程等），但这需要非常谨慎的措辞，避免对同行造成不必要的指责。文章目前的处理方式（集中于技术分析而非归咎责任）是得体且专业的。
3. 术语一致性：“结友”一词可能是作者对“结节患者”的习惯性昵称，在非常正式的学术交流中，使用“患者”一词可能更规范。

总结

这是一篇近乎完美的临床病例分析范文。 它不仅仅报告了一个病例，更完成了一次精彩的临床教学和深刻的自我反思。其价值远超个案本身，对提高同行（尤其是放射科、呼吸科、胸外科医生）对不典型早期肺癌，特别是“囊腔型肺癌”的认知和诊断警觉性具有重大意义。

文章所强调的“细节很重要”、“医务人员的不断再学习与临床病例的总结反思非常重要”的核心思想，是医学进步和保障患者安全的基石。非常值得在医疗界内广泛分享和学习。

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