前言：磨玻璃结节的性质判断主要是基于胸部CT上的表现，因为它增强价值不大、PET不敏感、气管镜一般做不到、痰找脱落细胞更不可能阳性，肿瘤指标也几乎不可能异常。但临床上影像判断良性结果是恶性，或影像上判断是恶性结果却良性的也并不少见。我们通过大量的病例分析与回顾总结，总是想能尽量接近真相，减少误判。这其中的许多例子其实回头去分析仍会找出之所以不符合的地方，能有借鉴与启示，能为此后的诊断积累经验。但今天分享的这个病例，让我们得以见到极典型教科书式的恶性混合磨玻璃密度影像表现的病灶，仍结果会是良性！在我看来，这是穷其所能也找不出所以然来的病例，下次碰到仍要误诊的。

病史信息：

结友女性，44岁，检查发现右肺结节入院，没有明显临床症状。

影像展示与分析：

先看平扫的影像：

右下磨玻璃结节，整体轮廓与边界清楚，中间有条状偏高密度，贴胸膜近，但无明显牵拉影响。

结节有血管进入，整体轮廓与边界清，除血管外没有实性成分。

病灶与胸膜之间有间隙，灶内实性成分在这层面似乎又有一点，像血管略散开来似的。

结节密度不太均匀，贴胸膜近。

瘤肺边界清楚，胸膜贴着但无牵拉。

再来看当时靶重建的影像：

病灶密度较淡，轮廓清，灶内有稍偏低密度的点状。

磨玻璃密度，轮廓清，边上有微小血管似乎形成血管弯征。

贴着胸膜但无影响，有微小血管进入。

边缘略显毛糙，灶内有偏实性成分，表面不光滑。

病灶表面毛糙，灶内少许实性成分，紧贴胸膜，但似乎存在胸膜间隙。

病灶混合密度，实性成分略散，收缩力不明显，边缘毛糙与细毛刺。

整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内实性成分不太致密。

磨玻璃成分，表面有浅分叶征，轮廓与边界清。

血管进入，表面不平。

血管进入明显。

病灶混合密度，轮廓与边界清。

电脑示病灶的CT值。

长径12.8厘米。

血管进入。

病灶密度稍不均。

胸膜间隙存在。

临床考虑：

当时这个病灶从影像上来看是非常典型的恶性的：（1）密度：混合密度，灶内实性成分明显，但收缩力不强；（2）边界：瘤肺边界清，整体轮廓清，边缘毛糙细锯齿状；（3）血管：有血管进入以及灶内条状偏高密度略增粗；（4）张力：贴胸膜近但有胸膜间隙征，部分层面见浅分叶征。这是很典型的像恶性的混合磨玻璃结节。

最后结果：

医生给其做了微创手术，病理却是良性的！

病理报告：慢性炎伴纤维组织增生，淋巴结采了两组，也是反应性增生。

感悟：

太难了！这个病灶影像上如此典型，结果却不是恶性！即使现在回头再细看每幅图，仍找不到为什么它不是恶性的证据或蛛丝马迹来。如果定要说仍值得怀疑之处，或许只能是发现时间还太短，不知道若3个月复查后再决定会不会不一样，会不会有所吸收好转？但若确实是慢性炎伴纤维增生来讲，似乎按道理也不大会好转的。所以你说从医生角度来看，能有啥经验能汲取？我觉得回头分析后仍是一头雾水，再次碰到类似的病例，仍得考虑恶性。唉！医生太难了！尤其是想尽量准确的术前诊断、更加有利于患者的决策与治疗措施的话。今天分享的这个病例也可以用我反复强调的“淡化病理类型，以风险大小来考虑手术与否”的理念来决策，类似的病灶，即使切了是良性也是切了好些。当然此例来说，若能随访3-6个月后再切更为稳妥点。

Tags： 罕见病例：教科书般典型肺癌的混合磨玻璃结节，术后病理居然是良性！