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前言：查出多发结节，按目前肺癌诊疗指南在处理主病灶的同时是要兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则前提下要尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）。

但何谓不影响生命？次病灶甚小时也需要一并切除吗？多发磨玻璃结节是多原发早早期肺癌的太常见了，若只为了符合此指南的精神，多切肺组织，似乎是为了患者好，但在致病因素不明，仍极可能再检出新的结节的情况下，首次手术追求的“一网打尽”很可能就是“隐形合规的过度干预”，对患者带来的不是益处，而是创伤的扩大与“几乎无效”的干预。今天分享的这个病例，结友才37岁，她也是同侧有两处病灶，但我只建议其切除主病灶，却将次病灶留着。

病史信息：

患者，女性，37岁。

主  诉：发现肺部阴影1年余。

现病史：患者1年余前至当地医院行胸部CT提示右肺结节，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，于我院就诊建议定期复查。1月余前患者再次至我院吴山院区复查胸部CT提示1.【靶结节】右肺上叶后段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶前段结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。患者偶有咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

主病灶位于右上叶，磨玻璃密度，轮廓与边界清，没有实性成分。

薄层上边缘显得更清楚。

次病灶也位于右上叶，位置较深，约1-2毫米，密度淡且纯，也是轮廓与瘤肺边界清楚的。

靶扫描重建上显示主病灶紧贴叶间裂，完全没有间隙。

紧贴叶间裂，整体轮廓与瘤肺边界非常清楚。

部分边缘毛糙，有血管进入。

边缘细毛刺征以及整体轮廓清，紧贴叶间裂。

整体圆形或类圆形，表面毛糙不平，整体轮廓清。

血管进和明显，与叶间胸膜没有间隙。

临床考虑：

主病灶仍是纯磨玻璃密度，但它紧贴叶间胸膜，有血管进入，边缘毛糙与细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清楚，这是典型恶性的。从密度来看像原位癌，但我之前多次总结若密度像原位癌，但有血管进入或毛刺征，考虑时应该加一级，即应该考虑是微浸润性腺癌。这种病灶目前仍风险小，因纯磨不至于影响侵犯胸膜，但由于紧贴且有血管进入，随访的空间有限，仍可能在未来1-2年内进展并不得不手术，而这样较短时间内的随访除了增加风险，没有明显其他的益处，尤其是这种位置靠边，简单少许肺组织切除，对肺功能几乎没什么影响的手术，推迟手术的创作所起的作用并不大。次病灶甚小，但也是典型恶性范畴的，位置说不上很深，仍能亚肺叶切除，但同期切除的必要性不强。若同期切，至少要定位后楔形切除，上叶切了两处，对余下上叶组织的舒张性有一定影响，虽不至于影响肺功能检测数值，但一是多少有影响，二是次病灶太小也不定摸得到，三是能长两处就能再长第三、第四、第N处。所以在致病因素未明，无法阻断再长新的磨玻璃结节的情况下，次病灶过小位置却更深，倾向先随访不处理。

最后结果：

经过充分沟通，患者同意并选择我们以最小的楔形切除方式（而非肺段或肺叶）解决主病灶，次病灶先随访。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行微创手术，顺利且恢复非常好。

镜下病灶处略灰白，质较硬。

切下来后表面观，也是稍显灰白的。

剖面灰白，肉眼看了是典型恶性的结节。

常规病理示：微浸润性腺癌，与术前判断完全一致！

感悟：

此例若放在十几年前，基于右上叶两处病灶，均考虑早期肺癌，直接切除上叶或主病灶楔切后确定恶性再切除整个上叶都是大部分医生的常规操作。因为那时候的认知一是早期肺癌的标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫，二是两灶同处一叶，更为了一并解决而切除肺叶。但经过十多年的医疗实践，大家已都认知到磨玻璃肺癌与传统实性肺癌的不同，但基于指南多原发肺癌处理的原则，此例若选择肺段+楔形或两处楔形仍是极可能的，有些同道两肺30几处都追求一网打尽呢！甚至都不排除仍有的医生会选择肺叶切除。但我总觉得从逻辑上来说，如果连为什么导致磨玻璃肺癌多发的原因都不知道，也无法预防，那么能长2处，就能长更多处，能长30几处，即使都切了或手术加消融均处理了，必仍会长更多处，所以追求一网打尽不现实，也难以真正实现，抓大放小以最小的创伤解决最主要的问题才是更为合理的决策思路。放过小的、淡的、风险低的次病灶，一是后续处理不影响预后，二是等待新的技术与理论的出现，从而可能会在将来得以以更小的创伤手段解决问题。目前我们认为胸腔镜微创楔形切除或亚肺叶切除已经是既优也创伤不大的方式，但消融地位的提高若能官方定论在特定病灶中与手术切除相同效果，或华西球形微创穿刺切除的技术改进完全可能改写目前胸腔镜手术针对肺结节治疗的整体理念与推荐，风险不高时的随访就是给自己更微创的机会。

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