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研究背景

下肢骨折术后急性疼痛管理仍是骨科围术期管理中的重要问题。尽管自控静脉镇痛（PCIA）和外周神经阻滞已被广泛应用，但传统局麻药作用时间有限，难以完全覆盖术后较长时间的疼痛高峰。坐骨神经阻滞是膝关节及下肢手术中常用的区域麻醉技术。传统后路坐骨神经阻滞虽然有效，但操作时通常需患者取侧卧位，对下肢骨折患者的体位摆放可能加重术前疼痛和不适。前路坐骨神经阻滞可在仰卧位下完成，更适合骨折患者围术期操作。罗哌卡因安全性较好，但镇痛持续时间相对有限。布比卡因脂质体通过磷脂双分子层包裹药物，形成缓释系统，理论上可维持更长时间的局部镇痛。既往已有布比卡因脂质体用于多种外科镇痛场景的研究，但其用于超声引导前路坐骨神经阻滞联合下肢骨折手术的证据有限。本研究旨在比较布比卡因脂质体与罗哌卡因用于超声引导前路坐骨神经阻滞时，在下肢骨折切开复位内固定术患者中的术后镇痛效果、安全性及对功能恢复的影响。

研究方法

本研究为一项随机、双盲临床试验，共纳入88（88/96）例行下肢骨折切开复位内固定术（ORIF）的成年患者，随机分为两组：布比卡因脂质体组 （LB组）和罗哌卡因组（R组）。LB组：接受超声引导前路坐骨神经阻滞，注射布比卡因脂质体20 mL，剂量266 mg。R组：接受相同阻滞方式，注射0.5%罗哌卡因20 mL。所有患者均在术前接受前路坐骨神经阻滞，研究采用计算机区组随机分组，并通过顺序编号的不透明密封信封实现分配隐藏。药物由独立麻醉医师配制，阻滞操作者、患者、外科医师、PACU护理人员及结局评估者均保持盲法，有效降低选择、操作和评估偏倚。研究流程见CONSORT图1。

图1.临床试验报告统一标准（CONSORT）图，示患者在研究各阶段进展情况

纳入标准：（1）ASA分级I-Ⅲ级；（2）年龄18–65岁；（3）BMI 18–30 kg/m²；（4）计划择期行下肢骨折手术；（5）自愿签署知情同意书。

排除标准包括：（1）对酰胺类局麻药过敏；（2）BMI>30 kg/m²；（3）严重心/肝功能障碍（NYHA分级>Ⅲ级，Child-Pugh分级B/C级）；（4）慢性肾功能不全或未控制的合并症；（5）药物滥用或长期阿片类药 物 使 用 史 ；（6） 未 控 制 的 高 血 压 （ 血 压 >180/110 mmHg）或糖尿病（HbA1c>8%）；（7）妊娠/哺乳期； (8）影响沟通能力的神经/精神障碍。

前路坐骨神经阻滞技术要点：超声探头放置于患侧近端大腿、腹股沟韧带远端约10 cm处（图2A）。超声下依次识别股骨、股深动静脉、股四头肌、股二头肌、内收肌群、半腱肌及坐骨神经（图2B和3A）。本研究的技术特点在于，将半腱肌与坐骨神经之间的空间关系作为定位标志。坐骨神经通常位于半腱肌外侧，穿刺针采用短轴平面内技术，从外侧向内侧进针。

图2 A 超声探头放置及穿刺点，箭头指示穿刺点。B 股前神经解剖结构。ALM： 长收肌；ABM：短收肌；AMM：大收肌；STM：半腱肌；ScN：坐骨神经； QFM ：股四头肌； BFM ：股二头肌； DFV ：股深静脉； DFA：股深动脉。

图3 显示经前路阻滞后获取的坐骨神经超声图像：注射前（A）与注射后（B）。ALM：长收肌；ABM：短收肌；AMM：大收肌； STM：半腱肌； QFM ：股四头肌；箭头：坐骨神经；LA：局部麻醉剂。

本研究主要结局指标为术后疼痛（VAS）评分，评估时间点包括：术后6小时、24小时、48小时和72小时；次要结局指标包括：围术期阿片类药物使用量、PACU补救用药情况、PCIA需求次数、坐骨神经术后运动功能阻滞情况、感觉阻滞起效时间、术后住院时间、Barthel指数及术后并发症。

研究结果

1. 人口统计学特征

两组患者在年龄、性别、ASA分级和BMI等基线资料方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。LB组手术时间短于R组，差异具有统计学意义（P = 0.015）。OTA/AO骨折分型亚组分析显示，两组骨折类型分布相近（P = 0.815），提示手术时间差异不太可能由骨折复杂程度不均衡造成（表1）。

表1研究人群的基线特征。根据 OTA /AO系统进行的骨折分类：43-A = 关节外单纯骨折；43-B = 部分关节骨折（楔形骨折）；43-C = 完全关节骨折（复杂性骨折）

2. 主要结局指标

采用GEE模型分析术后疼痛评分的纵向变化。结果显示，时间与组别之间存在显著交互效应（Wald χ²= 35.657，p < 0.001），提示两组患者术后疼痛（VAS）评分随时间变化的趋势不同。在T1时间点，LB组VAS评分中位数高于R组，在T2、T3和T4时间点，LB组VAS评分均低于R组，差异具有统计学意义。此外，时间主效应（Wald χ² = 1165.594，p < 0.001）和组别主效应（Wald χ² = 4.526，p = 0.033）均具有统计学意义，说明疼痛评分总体上随时间变化，且两组总体疼痛水平存在统计学差异（表2）。

表2 各组术后疼痛评分。数据以中位数（四分位距）形式用于描述性分析；T1、T2、T3、T4分别表示术后6小时、24小时、48小时和72小时。

3.次要结局指标

LB 组和R组围术期阿片类药物使用情况并无显著差异。LB组术后住院时间显著短于R组（7.84±3.82天 vs. 9.77±3.88天，p = 0.021）。两组出院时Barthel指数相近，但LB组出院时Barthel指数更高（p = 0.020），提示其出院时功能状态可能更好。两组围术期阿片类药物用量、感觉阻滞起效时间等无显著差异（表3）。

为控制潜在混杂因素进行多元线性回归分析，将手术时间、骨折类型和治疗组别纳入模型。结果显示，LB组与术后24小时较低VAS评分独立相关（β = -0.467，p < 0.001），与较高Barthel指数独立相关（β = 0.361，p = 0.008）。

术后72小时内，两组患者均未出现明显运动阻滞。17例患者出现短暂感觉异常，LB组和R组发生率分别为22.73%和15.91%，症状均在24小时内消退。PONV发生率分别为LB组11.36%和R组6.82%。严重不良事件2例，即LB组1例延迟愈合需翻修手术，以及R组1例持续性温度感觉缺失（表4）。

表3各组间次要结局指标比较结果。VAS视觉模拟评分法；PACU麻醉后监护室；PCIA患者自控静脉镇痛。

表 4术后并发症。PONV术后恶心呕吐。

讨论

本研究显示，与0.5%罗哌卡因相比，布比卡因脂质体用于超声引导前路坐骨神经阻滞，可在下肢骨折手术患者中提供更持久的术后镇痛和功能改善。LB组在术后6小时VAS评分高于R组，术后24、48和72小时疼痛评分均低于R组，提示布比卡因脂质体的优势主要体现在中后期持续镇痛，而非术后即刻镇痛。这一结果可能与其脂质体缓释特性有关：药物释放和峰值效应相对延迟，但作用时间更长。因此，临床应用时仍需重视术后早期桥接镇痛，具体包括口服镇痛药、联合采用坐骨神经阻滞与股神经阻滞等。

与传统后路或臀下入路相比，前路入路可在仰卧位完成，减少下肢骨折患者因体位改变带来的疼痛和不便，更符合骨折患者围术期管理需求。本研究中所有患者均实现完全感觉阻滞，且未发生因阻滞不足导致的手术延迟，提示该技术在超声引导下具有较好的可行性。除疼痛评分外，LB组术后住院时间更短，出院时Barthel指数更高，提示持续镇痛可能有助于改善早期功能恢复。值得注意的是，这些疗效的实现并未导致围手术期阿片类药物总用量增加或阿片类药物相关不良事件发生率升高，说明布比卡因脂质体可在不加剧阿片类药物相关风险的前提下促进患者康复。

本研究结果仍存在局限：单中心设计、样本量有限、随访仅限于72小时、未纳入BMI > 30 kg/m²患者、未进行成本效益分析等。此外，所有患者术后均使用舒芬太尼PCIA，可能削弱两组神经阻滞真实镇痛差异。未来仍需多中心、大样本研究进一步验证其长期安全性、经济学价值及最佳联合镇痛方案。

结论

与罗哌卡因相比，布比卡因脂质体用于超声引导前路坐骨神经阻滞，可为下肢骨折手术患者提供更持久术后镇痛，并有助于改善功能恢复、缩短住院时间。

骨麻征途 点评

该项研究并不只是简单比较布比卡因脂质体和罗哌卡因的镇痛效果，而是把一个临床上非常现实的问题摆了出来：下肢骨折患者术后疼痛持续时间较长，传统单次神经阻滞的镇痛时间往往不够。从这个角度看，布比卡因脂质体的意义在于，它尝试用药物缓释的方式延长单次阻滞的作用时间，从而减少对连续神经阻滞导管、反复补充镇痛药或高剂量阿片类药物的依赖。对于骨折患者而言，如果一次阻滞能够覆盖术后72小时的疼痛高峰期，确实可能改善患者早期活动、睡眠质量和康复配合度。但从结果看，布比卡因脂质体并不是术后即刻强效镇痛的局麻药，在临床应用中应提前设计早期桥接镇痛。

对于下肢骨折患者，采用前路坐骨神经阻滞，仰卧位下完成阻滞可减少体位改变带来的疼痛和不便，比传统后路或臀下入路更符合围术期需求。然而，坐骨神经位置较深，超声成像容易受到患者体型、肌肉厚度、探头频率和操作者经验等影响。该研究未纳入BMI > 30 kg/m²患者，该技术在肥胖患者中的可视化难度和阻滞成功率仍需要进一步验证。从镇痛覆盖范围看，单纯坐骨神经阻滞也不能解决所有下肢手术疼痛。下肢骨折尤其是胫骨、踝关节及足踝周围手术，疼痛来源可能同时涉及坐骨神经、股神经、隐神经以及局部切口和骨膜刺激。坐骨神经阻滞主要覆盖小腿后外侧、足部大部分区域，但对于小腿内侧、膝下内侧或部分切口区域，可能仍需要联合隐神经阻滞或局部浸润镇痛。

值得注意的是，研究显示LB组住院时间更短、出院时Barthel指数更高，提示持续镇痛可能有助于早期活动和功能恢复，但这些结局受手术方式、康复流程、出院标准等多因素影响，并不能简单归因于药物本身。理论上，长效神经阻滞应当减少阿片类镇痛需求，但本研究中两组舒芬太尼用量、PACU补救镇痛以及PCIA按压次数并无显著差异，这可能与所有患者均接受标准化PCIA有关，也可能说明疼痛评分改善并不一定同步转化为阿片节约效应。因此，在解读布比卡因脂质体价值时，不能只看VAS评分，还应综合观察阿片类药物的消耗、功能恢复能力、患者满意度和费用等终点。

综上，该研究为下肢骨折术后镇痛提供了一个值得关注的方向。在部分合适的患者中，前路坐骨神经阻滞联合布比卡因脂质体，能帮助延长术后镇痛时间，改善早期功能恢复。但其成本较高、早期镇痛不足、长期安全性和经济学价值仍需进一步研究。