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剖宫产是全球最常见的外科手术之一。低血压是剖宫产脊髓麻醉或腰硬联合麻醉后的常见并发症，可对母体和胎儿产生不良影响。有证据表明，在治疗脊髓后低血压时，去甲肾上腺素可能较去氧肾上腺素具有一定优势。然而，使用去甲肾上腺素时改善新生儿结局的最佳血压目标尚不明确。来自中国宁夏七家三级医院进行的多中心试验旨在评估剖宫产术中去甲肾上腺素控制母体血压对新生儿酸碱状态的影响。研究的结果发表在2026年6月的Anaesthesia杂志上。

方法

本研究是一项在中国宁夏七家三级医院进行的多中心、前瞻性、随机对照试验。该试验遵循《赫尔辛基宣言》原则，由宁夏医科大学总医院及其他六家医院在各自伦理委员会批准后分别设计和执行。所有患者均签署了书面知情同意书。

纳入标准：年龄 18~45 岁；ASA Ⅱ 级；单胎妊娠≥37 周；拟在腰麻下行择期剖宫产的产妇。排除标准：身高＜150cm、体重＞100kg、BMI≥40kg/m²；妊娠期高血压疾病、慢性高血压、基线收缩压（SBP）≥140mmHg；血红蛋白＜7g/dl；胎儿窘迫、已知胎儿发育异常；严重心血管及神经系统疾病等。

产妇入手术室后，持续监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创肱动脉血压。在实施腰麻前，将静息状态下3次测量的心率（HR）与收缩压（SBP）平均值作为基线值。在上臂置入18-G套管针用于输液，鞘内注射前给予 5ml/kg的晶体液预负荷，术中以 5~10 ml・kg-1・h-1 的晶体液维持输注至手术结束。

产妇被随机分配至收缩压控制组，目标分别为基线值的90%（SBP-90%组）或80%（SBP-80%组）。从腰麻后至胎儿娩出期间维持目标血压。随机化过程采用SPSS Statistics生成的随机数字序列，每个医院使用不同的序列，并密封于不透明信封中。在腰麻前，给负责的麻醉医师腰麻提供已开启的带有分组信息的信封。患者和评估新生儿结局的研究人员对分组设盲。

腰麻操作：产妇取侧卧位，在估计的L3-4间隙置入25-G穿刺针。确认脑脊液流出后，注射12.5 mg重比重布比卡因。胎儿娩出前每分钟监测一次产妇心率和收缩压，之后每5分钟监测一次直至手术结束。腰麻后立即将手术台向左倾斜约15°以实施子宫左倾位。通过冰和针刺刺激评估阻滞平面，确保在感觉阻滞平面达到T6或以上水平后才开始手术。

本研究的主要结局指标为新生儿脐动脉pH值。次要结局指标包括：新生儿相关：脐动脉血气分析（PaCO₂、PaO₂、碱剩余及pH<7.2的发生率）；Apgar评分（1分钟和5分钟，以及两个时间点评分<7的发生率）；产妇相关：脊麻所致低血压（收缩压<基线值80%）的发生率；严重脊麻所致低血压（收缩压<基线值60%）的发生率；恶心呕吐；心动过缓（心率<60次/分钟，予0.5 mg阿托品推注处理）；高血压（收缩压>基线值120%或>160 mmHg）；以及抢救性去甲肾上腺素推注的次数）。

如果产妇收缩压低于其分组指定的维持目标，则给予6μg去甲肾上腺素推注（用生理盐水稀释至6μg·mL⁻¹）；重复治疗直至达到维持目标。此外，计算腰麻后15分钟内产妇收缩压相对于基线值的偏差[7]。这包括计算性能误差，即在腰麻后15分钟内每分钟测量值与基线值之差占基线值的百分比（计算为[测量值-基线值]/基线值）。研究还计算了中位性能误差和中位绝对性能误差。

基于本中心数据库中326例患者的数据，当产妇收缩压维持在基线值80%以上时，剖宫产术期间新生儿脐动脉pH的均值（标准差）为7.34（0.03）。假设将收缩压提升至基线值90%以上可使新生儿脐动脉pH增加0.005，则每组需要样本量为566例（检验效能80%，双侧显著性水平0.05）。考虑到潜在的失访，每组分配600例患者。

采用Kolmogorov-Smirnov检验评估连续变量的正态分布。符合正态分布的连续变量采用独立样本t检验进行组间比较。不符合正态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。对包含心率和收缩压等重复测量指标采用重复测量方差分析。分类变量采用卡方检验进行比较。性能误差值使用Excel 2020计算。数据分析使用IBM SPSS Statistics版本27.0。统计学显著性定义为p<0.05。

结果

2023年12月至2024年8月，共纳入1200例患者，每组分配600例。其中17例由于在干预期间因腰麻穿刺失败或无法准确测量血压（例如，因严重寒战）而退出，最终分析SBP-90%组590例和SBP-80%组593例的结局数据（图1）。患者特征见表1。

两组新生儿平均脐动脉pH值无统计学差异（表2），但SBP-90%组新生儿脐动脉pH<7.2的发生率低于SBP-80%组（3例（0.5%）比13例（2.2%），p=0.020）。SBP-90%组产妇低血压、严重低血压和恶心呕吐的发生率均低于SBP-80%组（表3）。两组在高血压、心动过缓或其他新生儿或产妇结局方面无差异（表2和表3）。

 

腰麻后15分钟内收缩压和心率的变化见图2。SBP-90%组患者的中位（四分位距[范围]）性能误差和中位（四分位距[范围]）绝对性能误差均显著大于SBP-80%组（分别为-6.6%（-9.9至-3.2 [-30.2至16.8]%）比-12.0%（-15.4至-7.8 [-30.9至15.1]%）（p<0.001）和7.7%（5.4-10.7 [2.2-32.8]%）比12.3%（8.7-15.7 [1.5-30.9]%）（p<0.001））。

讨论

本研究表明，在剖宫产术腰麻期间，与维持基线值>80%相比，采用反应性去甲肾上腺素推注策略将产妇收缩压维持于基线值>90%虽不影响新生儿脐动脉血气pH值和Apgar评分，但可降低新生儿酸血症（定义为脐动脉pH<7.2）的发生率。与既往研究一致，设定更高的血压目标值可降低产妇低血压和恶心的发生率。该策略需要更多次数的去甲肾上腺素推注，但未伴随高血压发生率的增加。

关于不同血压控制目标对新生儿结局影响的研究尚不充分。Ngan Kee等人比较了剖宫产术中鞘内注射后将产妇收缩压维持于基线水平、基线值90%或80%对新生儿和产妇结局的影响。他们每分钟监测一次血压，并采用去氧肾上腺素输注以达到各组特定目标。尽管他们发现组间脐动脉pH存在微小差异，但仅略具统计学显著性且无临床意义。作者未发现各组在脐动脉pH<7.2的发生率方面存在差异，但样本量较小（n=25和n=24）。考虑到本研究中pH<7.2仅见于约1%的总体队列，本研究的检验效能可能不足以进行此项次要分析。与该研究的发现一致，Ngan Kee等人也发现设定更高血压目标在减少恶心呕吐方面有益。

本研究是此类背景下关于去甲肾上腺素的最大规模研究之一，其多中心设计增强了研究结果的普适性。关注新生儿结局也加强了我们研究结果对患者的临床相关性。然而，本研究也存在诸多局限性。目前世界多地的临床实践是采用晶体液共负荷而非预负荷，预防性输注血管活性药物而非反应性推注给药，以及将产妇收缩压目标设定为基线值的100%。这些因素限制了本研究结果的普适性，并可能导致本研究中观察到的早期低血压发生率。此外，该研究未收集关于去甲肾上腺素给药并发症（如外渗）的数据。脐动脉pH可能不是评估新生儿结局的最佳选择。碱剩余是一个客观的测量指标，可反映分娩期间的胎儿缺氧、无氧代谢和不可挥发性酸积聚；与脐动脉pH相比，它能更好地反映新生儿代谢状态。本研究中两组间的碱剩余值也具有可比性。

总之，与维持收缩压>80%基线值相比，在剖宫产术腰麻后采用去甲肾上腺素推注维持收缩压>90%基线值不能改善新生儿pH值，但可降低严重产妇低血压、新生儿酸血症和产妇恶心呕吐的发生率。

参考文献

Chen Y, Wang M, Yang Z, Ta Z, Liu Y, Kong H, Li H, Song Y, Shi Y, Qin R, Zhou X, Ma S, Ni X. Effect on neonatal outcomes of maintenance of maternal blood pressure targets with noradrenaline after spinal anaesthesia for caesarean delivery: a multicentre, randomised, controlled trial. Anaesthesia. 2026 Jul;81(7):952-958. doi: 10.1111/anae.70179.

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