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结核病仍是HIV感染者死亡的重要原因。对于新诊断或重新启动治疗的HIV感染者，尽早启动抗逆转录病毒治疗（ART）有助于减少治疗前失访并改善长期结局。然而，若患者同时存在咳嗽、发热、盗汗或体重下降等结核症状，临床上常担心在结核诊断尚未明确前启动ART可能增加结核相关免疫重建炎症综合征（IRIS）风险。

发表于《Lancet HIV》的SaDAPT研究，比较了伴有结核症状但无中枢神经系统感染表现的HIV感染者，是在就诊当天即启动ART，还是等待结核检查结果明确后再启动ART。该研究重点回答：在结核高负担地区的真实基层医疗环境中，同日启动ART是否不劣于等待结核检查结果后快速启动ART。

1 研究方法

研究对象及设计：这是一项在莱索托和马拉维开展的务实性、开放标签、个体随机、非劣效临床试验。研究纳入年龄≥12岁、准备启动或重新启动ART、至少有一种结核症状（咳嗽、发热、盗汗或体重下降）的HIV感染者。排除对象包括需要住院或转诊者、有中枢神经系统感染症状或体征者、妊娠者、正在接受结核治疗或结核预防治疗者，以及正在接受隐球菌脑膜炎治疗者。

符合条件者按1:1随机分配至两组：同日启动ART组（ART-first组）在入组当天即提供ART；结核检查结果优先组（tuberculosis-results-first组）则等待结核被确诊或排除后再启动ART。研究不额外提供特殊结核检测，也不额外安排试验性随访，而是尽量依托当地常规医疗流程和常规6个月病毒载量检测，以提高结果对真实世界基层医疗环境的外推价值。

主要终点为入组后26周时的HIV病毒学抑制，定义为病毒载量<400 copies/mL，允许测量窗口为22–40周。研究采用10%的非劣效界值，同时在改良意向性治疗人群和符合方案人群中进行分析。次要终点包括7天和28天内启动ART、保留在诊疗、持续接受治疗、失访、死亡、严重不良事件、结核相关IRIS以及活动性结核发生情况。

Figure 1：研究流程图

2  研究结果

研究对象：2022年10月至2024年2月，研究共筛查2336人，最终610例受试者入组并随机分配。因部分受试者入组前已启动结核检查，随机后排除20例，590例进入改良意向性治疗分析，其中ART-first组298例，tuberculosis-results-first组292例；573例进入符合方案分析。总体中位年龄37岁，男性占60%，中位CD4+T细胞计数为202 cells/μL，约42%的受试者CD4+T细胞计数低于200 cells/μL。

同日启动ART达到非劣效标准：在符合方案人群中，ART-first组212/297例（71%）达到病毒载量<400 copies/mL，tuberculosis-results-first组199/276例（72%）达到病毒学抑制，调整后绝对风险差为-1.6%（95%CI：-9.1%至6.0%）。在改良意向性治疗人群中，ART-first组212/298例（71%）和tuberculosis-results-first组210/292例（72%）达到病毒学抑制，绝对风险差为-1.3%（95%CI：-8.7%至6.1%）。两种分析中95%CI下限均未超过预设的-10%非劣效界值，说明同日启动ART在6个月病毒学抑制方面不劣于等待结核检查结果后启动ART。

同日启动ART显著缩短ART启动时间，但未改善6个月诊疗结局：总体上，ART-first组几乎所有受试者均在入组当天启动ART，而tuberculosis-results-first组启动ART的中位时间为2天。ART-first组在7天内和28天内启动ART的比例更高，分别为99%对85%和99%对94%。但两组在26周时保留在诊疗、持续接受ART、脱离诊疗和失访方面没有明显差异。

Table 2：主要、次要及探索性终点结果

Figure 2：主要终点、敏感性分析及次要终点森林图

结核诊断与安全性：入组后28天内，ART-first组52/298例（17%）和tuberculosis-results-first组57/292例（20%）被诊断为活动性结核。随访期间，ART-first组死亡9例，tuberculosis-results-first组死亡6例；非致死性严重不良事件分别为11例和10例；结核相关IRIS事件分别为6例和5例。研究未观察到同日启动ART导致死亡、严重不良事件或结核相关IRIS明显增加的安全性信号。

值得注意的是，研究中部分最终诊断为活动性结核的受试者在初始结核检测中曾出现阴性结果；多数发生结核相关IRIS者存在晚期HIV疾病。这提示，在结核高负担环境中，单次就诊很难完全排除活动性结核，结核检测阴性并不能完全消除后续结核相关IRIS风险。

Table 3：严重不良事件和结核相关IRIS事件

3 研究结论

在伴有结核症状、但无中枢神经系统感染表现且不需要住院或上级转诊的HIV感染者中，就诊当天启动ART在26周病毒学抑制方面不劣于等待结核检查结果明确后再启动ART。研究未发现同日启动ART增加死亡、严重不良事件或结核相关IRIS的明确安全性信号。

因此，在结核高负担地区的常规基层医疗环境中，同日启动ART和等待结核检查结果后快速启动ART均可作为可接受策略。具体选择应结合医疗机构结核检测能力、检测结果周转时间、临床风险判断以及患者意愿。对于存在中枢神经系统感染表现、病情危重、需要住院或明显晚期HIV疾病风险较高者，仍应进行更谨慎的个体化评估。

4 思考

这项研究直接回应了HIV与结核共流行地区的真实难题：伴有结核症状的HIV感染者能不能不等结核结果、先把ART启动起来。既往同日启动ART证据多来自排除结核症状或依赖额外快速检测的研究，而SaDAPT更接近真实基层场景，没有额外提供特殊诊断资源，也没有通过频繁研究随访人为改善患者保留在诊疗中的概率。

研究结果支持一个相对务实的结论：同日启动ART可以简化流程、减少启动延误，且在总体人群中没有显示出明显安全性代价；但如果结核检查结果通常能在1–5天内返回，等待结果后再启动ART也不会明显损害6个月病毒学结局。因此，这篇文章并不是简单地证明“所有人都必须当天启动ART”，而是提示“当天启动可以被允许，并且在合适人群中是安全、有效的选择”。

需要谨慎的是，SaDAPT并非专门为安全性终点设计，样本量不足以排除少见但严重的IRIS风险。此外，CD4<200 cells/μL亚组中观察到tuberculosis-results-first组病毒学抑制比例更高，但该结果属于事后亚组分析，不能作为改变实践的直接依据。未来研究仍需进一步明确：晚期HIV疾病、极低CD4计数、疑似播散性结核或诊断资源不足情况下，ART启动时机应如何更精细化分层。

总体而言，SaDAPT研究为WHO关于伴结核症状HIV感染者可考虑同日启动ART的建议提供了随机临床试验证据。其核心启示是，在排除中枢神经系统感染和严重病情后，临床不必因为存在一般结核症状而机械性推迟ART；但在检测周转较快、患者能够回诊且临床存在较高IRIS风险时，短暂等待结核结果同样可以接受。

文献索引

Gerber F, Semphere R, Lukau B, et al. Same-day versus rapid ART initiation in people with HIV and symptoms of tuberculosis (SaDAPT): a randomised, non-inferiority trial in Lesotho and Malawi. Lancet HIV. 2026;13(4):e225-e234. doi:10.1016/S2352-3018(25)00276-0.

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