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2024年10月在BMJ期刊发布的《SGLT-2抑制剂用于成人慢性肾脏疾病患者临床实践指南》基于估算肾小球滤过率（eGFR）与蛋白尿水平对慢性肾脏疾病（CKD）患者的并发症和进展风险进行分层，将其划分为低危、中危、高危和极高危4个层级。指南对不同风险层级患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的获益与风险进行了量化评估，提出了分层推荐策略，例如，对于CKD进展及并发症风险较低或中等的成年患者，可以考虑使用SGLT-2抑制剂（弱推荐）；而对于风险较高或极高的成年患者，则推荐使用SGLT-2抑制剂（强推荐）。为患者的个体化决策提供了依据，有助于全科医生在不同临床场景中合理规范使用SGLT-2抑制剂。此外，指南快速推荐的网页版提供了高度可视化的证据和推荐呈现工具，便于全科医生快速查询，并支持医患共同决策的实施。

PART 01 指南主要推荐意见

该指南适用于临床医生在接诊不同风险层级的CKD患者时进行个体化用药推荐与决策支持的临床场景。不适用于以下特定群体：（1）正在接受肾脏替代治疗的患者；（2）接受过肾移植的患者；（3）多囊肾病患者；（4）罕见肾脏疾病患者；（5）eGFR<20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者。

在推荐制定过程中，指南小组充分考虑了SGLT-2抑制剂治疗在5年内对CKD患者的绝对风险与获益比，结合患者价值观与偏好，提出了以下分层化建议（具体风险分层流程见图1）：

（1）对于CKD进展及并发症风险较低或中等的成年患者，可以考虑使用SGLT-2抑制剂（弱推荐）；

（2）对于CKD进展和并发症风险较高或极高的成年患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（强推荐）。

在门诊或病房接诊CKD患者时，临床医生应先根据指南提供的风险分层确定患者属于哪类人群，然后对照指南中推荐内容。对于"强推荐"，其含义是获益显著大于风险，且大多数患者在充分知情后会做出相同选择，因此临床上可以作为常规做法直接采用，只需向患者简要说明治疗目的和注意事项即可。相比之下，"弱推荐"是指获益并未显著大于风险，或患者之间的价值观与偏好差异大，此时临床医生需要与患者进行更加充分的沟通，客观呈现治疗措施的潜在好处、风险、治疗负担及费用，并了解患者的看法、顾虑和治疗偏好，最终共同决定是否使用该方案。

PART 02 指南证据   

2.1 SGLT-2抑制剂的获益与风险证据

与该指南同期刊发的荟萃分析结果表明，在CKD进展和并发症风险极高的患者中，SGLT-2抑制剂可显著降低多项临床结局风险。以5年治疗期计算，每1 000例CKD患者中，使用SGLT-2抑制剂可减少全因死亡48例、心血管死亡10例、心力衰竭住院25例、肾衰竭58例、非致死性心肌梗死32例和非致死性卒中25例，其临床获益最为明确。而对于高风险的患者，多数结局指标也有明显的改善，但在心力衰竭住院和肾衰竭方面的改善相对有限或尚不明确。

在CKD进展和并发症风险较低或中等的患者中，SGLT-2抑制剂可能在降低全因死亡风险和非致死性卒中方面带来一定益处，但对其他健康结局的改善相对有限。

安全性方面的证据显示，尽管SGLT-2抑制剂在使用过程中可能出现一些不良反应，但这些不良事件（包括需要透析的急性肾损伤、骨折、截肢、酮症酸中毒、生殖道感染和症状性低容量血症等）的风险升高幅度均较小，未达到对临床决策产生实际影响的程度，因此整体安全性是在可接受范围内。

2.2 风险分层的形成与基线风险估计

本指南采用KDIGO推荐的eGFR与蛋白尿分层体系，将CKD患者按照疾病进展和并发症发生风险分为4类：低危、中危、高危和极高危（图1）。为进一步验证不同风险分层人群的预后差异，指南基于英国一项大规模社区人群数据库，对上述4类CKD患者未来发生死亡、心血管事件、心力衰竭住院和肾衰竭等结局的风险进行了评估，从而获得了各风险层级对应的基线风险水平。由于SGLT-2抑制剂在不同风险分层CKD人群中对上述不良结局的降低幅度是相同的，所以患者发生不良结局的基线风险越高，其获得的绝对临床获益越大。例如，在使用SGLT-2抑制剂后，全因死亡的绝对风险降低在低危CKD患者中为每1 000人减少7例，在中危患者中减少13例，在高危患者中减少24例，而在极高危患者中可减少48例。

2.3 临床实践中的患者价值观与偏好

作为一种慢性病，CKD管理中的每一个关键决策均应结合患者的具体临床场景。临床医生不仅需要关注疾病本身，还应重视患者对自己健康的看法（即价值观），以及在促进自身健康过程中的选择偏好，并理解其背后的原因。然而，以患者为中心的决策要素在临床实践中常被忽略。该BMJ快速推荐指南除了评估关键临床结局指标的风险-获益平衡以及证据的可靠性外，CKD患者的价值观和偏好也是该指南推荐中的重点关注因素。

实际上，每次临床问诊都需要系统评估患者的价值观与偏好。有代表性的问题是："你对自己的肾病最担心的是什么？"大多数患者会担心所谓的"伤肾"和未来可能需要接受透析等肾脏替代治疗。前者与我国的中医传统认知密切相关，而后者则多来源于文化影视宣传和亲人朋友的真实经历。即便是相同的临床表现，其在不同患者中的意义也可以存在显著差异。比如水肿是CKD进展过程中常见的不适症状，但部分患者对轻度水肿并不注意，而另一些患者则可能因水肿影响到鞋袜或衣物的选择而感到困扰，还有部分患者可能因为既往家庭成员的经历，对水肿产生更为突出的担心和焦虑。

临床医生在诊疗过程中还应注意识别患者真正的价值观与外在因素所强化的焦虑。一些患者对血肌酐和尿蛋白的数值高度关注，然而这些检测指标本身并非患者可直接感知的，其主要作用是帮助医生和患者共同评估疾病预后的辅助工具，若仅聚焦于个别数值的变化，易忽视更为关键的整体临床状态；同时，检测方法、标本留取等因素所造成的随机误差，也可能引发患者不必要的恐慌。患者对于检验指标的担心，与既往就诊经历中医生对这些指标的过度强调有关。因此，在CKD患者的诊疗和长期管理过程中，应尽量回归对患者真实健康状态的关注，而非依赖检验数值等"替代终点"。

基于全球多学科专家和患者同伴的共同讨论，该指南认为，死亡、心血管事件、终末期肾病（进入透析）、生活质量和药物不良反应（如生殖道感染等），才是CKD患者最为关注，也最具价值的临床终点。该指南针对SGLT-2抑制剂在CKD患者中的价值观与偏好调查显示，当现有证据显示该药物能带来确定且临床意义显著的获益，同时用药风险较低时，多数CKD患者愿意使用这类药物；相反，如果治疗获益有限或不确定，即使用药风险不大，多数患者也会倾向于拒绝使用该类药物。

所以，基于SGLT-2抑制剂的证据和患者价值观与偏好，指南对不同风险层级患者进行了差异化的推荐。对于CKD进展和并发症风险高和极高的患者，因SGLT-2抑制剂在降低死亡、肾衰竭和心脑血管疾病方面具有明确且较大的获益，同时并不会显著增加不良事件，指南小组推断绝大部分患者在了解上述信息后会选择接受该治疗，因此作出强推荐。对于中低风险患者，由于总体获益有限，且个体间价值观差异较大，预计多数但非全部患者愿意接受，因此作出弱推荐。

PART 03 指南优势及与其他指南的比较  

2022年KDIGO颁布的《CKD糖尿病管理临床实践指南》首次将SGLT-2抑制剂从以降糖为目的的糖尿病治疗药物转变为针对糖尿病合并CKD的肾脏保护核心用药，强调其心肾双重获益，并在2024年将适用人群扩展到伴或不伴糖尿病的CKD患者，标志着该药物在肾脏病管理中的地位显著提升。需要指出的是，KDIGO的推荐建议主要基于4项大型随机对照试验的荟萃分析结果，并且其适用范围仅限于特定风险群体[即eGFR≥20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1且尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）>20 mg/mmol，同时患有心力衰竭的患者；或eGFR为20~45 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<20 mg/mmol的患者]。更重要的是，KDIGO指南未对不同基线风险进行细化的分层效应解释，因此难以支持更精细化、以风险为导向的用药策略。

相比而言，这版BMJ指南基于SGLT-2抑制剂用于CKD患者的全面文献总结，利用KDIGO已有的风险分层方案，对于不同风险的患者给出差异性推荐，避免"一刀切"的用药策略。与此同时，该指南利用可视化工具提供了定量的风险与获益，使医患共同决策成为可能。

PART 04 临床的实操策略及注意事项  

4.1  泌尿生殖系统感染高风险患者

SGLT-2抑制剂可增加生殖道感染风险，在CKD人群中启动该药物治疗前，应首先完成感染风险的评估。对于一般CKD患者，可在常规随访监测下使用；而对于既往存在反复泌尿生殖系统感染史、合并泌尿系统结构异常、严重基础疾病或免疫功能受损者等泌尿生殖系统感染高风险人群，或既往曾因使用SGLT-2抑制剂出现过相关感染不良反应的患者，应更加谨慎地权衡个体化的风险-获益平衡，必要时可避免启动或再次使用该药物。

对于已使用SGLT-2抑制剂的患者，应加强健康教育与主动监测，指导其保持泌尿生殖道清洁卫生，适量饮水，女性患者建议每日至少进行1次会阴部清洁，并提高所有患者对感染早期症状的识别能力。常见泌尿生殖系统感染的提示症状包括尿频、尿急、尿痛、排尿灼热感、分泌物异常、外阴或龟头瘙痒与不适等，一旦出现上述症状，应及时就医评估并规范抗感染治疗。若进一步出现会阴部剧烈疼痛、压痛、发热等，应高度警惕坏死性筋膜炎的可能，需立即停用SGLT-2抑制剂并紧急诊治。

4.2  糖尿病酮症酸中毒高风险人群

SGLT-2抑制剂可增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生风险。尽管在一般人群中使用SGLT-2抑制剂诱发DKA的总体风险极低，但在特定临床情境下该风险可显著升高，因此需在用药前进行个体化评估。DKA的高风险人群包括：既往发生过DKA的患者，长时间禁食、极低碳水化合物饮食或因疾病原因导致摄入不足者，过量饮酒者，严重腹泻、脱水或急性重症感染者，胃肠道手术后患者，以及1型糖尿病或可能存在胰岛素分泌不足的2型糖尿病患者等。对于上述人群，在使用SGLT-2抑制剂前应充分权衡风险-获益，必要时可考虑避免使用，或在纠正诱发DKA的高风险状态后再启用或继续使用。

值得注意的是，SGLT-2抑制剂相关的DKA常表现为"血糖正常或轻度升高型DKA"，其发病时血糖水平通常不超过13.9 mmol/L，因此在临床上更易被漏诊。为降低漏诊风险，应加强患者宣教，使其充分了解酮症酸中毒的临床表现及常见诱因。服药期间若出现乏力、极度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、意识模糊等症状时，应立即暂停使用SGLT-2抑制剂，并尽快检测血酮或尿酮。一旦确诊为DKA，应在停用该药的基础上及时进行规范治疗。

4.3  联用多种肾脏保护药物的人群

糖尿病肾病（DKD）的心肾疾病进展由多种病理机制共同驱动，包括肾小球高滤过、肾素-血管紧张素系统激活以及炎症与纤维化通路异常等。由于单一药物难以同时覆盖上述关键通路，对于疾病程度较严重或处于快速进展阶段的患者，常需要联合使用多种具有肾脏终点获益的药物。在此背景下，针对2型糖尿病合并CKD人群，我国学者首次提出"肾三联"（RTT）策略，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮和SGLT-2抑制剂，共同构成DKD治疗的三大支柱。需要强调的是，这三类药物在用药初期均可能出现一过性的血肌酐升高与eGFR下降，共同根源在于其通过不同机制调节肾小球血流动力学，从而降低肾小球高滤过状态和滤过压。

在制定RTT诊疗方案时，全科医生应提前向患者说明，三种药物在用药早期均可能对肾功能指标产生影响，但这种变化通常具有可预测性，以避免患者因对药物认知不足而误以为"肾功能恶化"并擅自停药。同时，更推荐采用序贯启动策略，而非一次性联合所有药物，以便逐一观察患者对不同药物的耐受性，并动态监测电解质与肾功能变化。

在RTT治疗过程中，SGLT-2抑制剂及相关药物引起的肾功能变化，其监测和处理原则可参照KDIGO指南的推荐执行。KDIGO指南指出，SGLT-2抑制剂在初始治疗后如eGFR下降≤30%，无须中止治疗；如eGFR下降>30%，需首先明确是否存在其他肾损害因素，如低血容量、感染、心力衰竭、非甾体抗炎药使用等。如纠正诱因后eGFR仍持续下降，则需考虑减量或停药。非奈利酮及RASi的早期eGFR变化与SGLT-2抑制剂相似，可参考其监测策略。通常情况下，SGLT-2抑制剂导致的eGFR下降多在2个月左右趋于稳定，而非奈利酮在停药1个月后eGFR可恢复至用药前水平。对于基线eGFR较低的患者（如CKD 3b期及更晚的阶段），由于肾功能储备降低，对血流动力学变化更加敏感，使用RTT后更容易出现肌酐和eGFR的波动，也更容易因eGFR的下降而提前终止药物，甚至出现因低于用药阈值而产生用药禁忌的情况，此时需结合诱因、个体化风险和动态监测结果综合判断是否暂停或调整治疗。

此外，高钾血症是RASi及非奈利酮停药的主要原因之一。KDIGO指南建议，出现高钾血症时应优先采用降钾措施（如利尿剂、口服补钾药等），而非立即减量或停药。荟萃分析的结果提示，RASi和MRA联用可显著增加高钾血症风险，加用SGLT-2抑制剂后可显著降低该风险，提示RTT可能在稳定血钾方面具有一定优势，但仍需更多高质量循证结果进一步验证。对于基线eGFR较低的患者，其高钾血症风险进一步升高，建议加强血钾监测频率，并根据患者的肾功能变化及时调整治疗策略。

应注意RTT治疗基础上联合胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可在改善血糖控制和体重管理的同时，进一步减少蛋白尿，并具有一定调节肾脏炎症的作用，适用于血糖控制不佳或合并肥胖的CKD患者。2024年版KDIGO指南明确指出，对于T2DM合并CKD患者，在二甲双胍和SGLT-2抑制剂治疗未达标或无法耐受的情况下，应使用长效GLP-1Ra。不论是"肾三联"还是未来可能出现的"肾四联"治疗模式，由于CKD患者药物代谢能力下降、药物蓄积和毒性风险升高，药物选择和剂量均应结合肾功能分期、心血管风险、共病及药物耐受性等多因素进行综合评估，由医生综合评估后制定个体化策略，并坚持循序渐进加药、动态监测肾功能、电解质及临床耐受性，以最大化获益并降低不良反应风险。

4.4  eGFR 20~30 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1患者的用药策略

需要说明的是，本指南适用于eGFR ≥20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1的CKD患者，这一界值主要依据近年来大型随机对照研究提供的证据。既往部分药物说明书及早期研究通常以eGFR>25或30 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1作为启动治疗的阈值，但随着循证证据的积累，临床试验纳入人群的肾功能下限逐渐降低。例如，EMPA-KIDNEY试验已将纳入标准进一步降低至20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1，并证实SGLT-2抑制剂在该范围内仍具有明确的肾脏和心血管获益。这一阈值也和国际及国内指南一致。例如，KDIGO 2024 CKD指南和《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》均建议在eGFR ≥20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1的CKD患者中启动SGLT-2抑制剂治疗。

对于eGFR <20 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者，目前随机对照试验证据仍相对有限，且此阶段患者常合并严重肾功能不全、容量状态不稳定或接近肾脏替代治疗阶段，用药决策需要综合考虑多种临床因素。因此，本指南未将该人群纳入推荐适用范围。对于eGFR 20~30 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者，在临床实践中应用SGLT-2抑制剂时，应较肾功能较好人群更加重视肾功能监测、容量状态评估及合并药物情况的评估，尤其是在与利尿剂或RAAS抑制剂等药物联合使用时，应注意监测血压和肾功能变化，以提高治疗的安全性和可及性。

4.5  其他特殊人群

既往研究报告提示SGLT-2抑制剂可能通过低血容量进而增加跌倒和骨折的发生风险。因此，在启动SGLT-2抑制剂治疗前，应对患者的血容量状态进行系统评估，包括询问既往血压水平、近期血压变化、是否存在直立性低血压或晕厥病史、近期是否有呕吐、腹泻等症状；查体方面应关注心率、血压、皮肤弹性等。服药期间应动态监测血压容量变化，若出现头晕、乏力等低血压症状，应首先调整降压药或利尿剂剂量，必要时暂缓或停用SGLT-2抑制剂。对于合并使用袢利尿剂、老年人群或基线肾功能较差的患者，低血容量相关不良事件的发生风险将进一步升高，需加强随访与监测密度。

部分证据合成研究提示，SGLT-2抑制剂可能与前列腺肿瘤和截肢风险有关。对于合并泌尿生殖系统肿瘤的患者，使用此类药物时应相对谨慎，并加强肿瘤相关随访。在合并下肢动脉狭窄患者中，尤其需要进行个体化的风险-获益评估，谨慎使用以卡格列净为代表的此类药物。当确需使用时应在用药前系统评估下肢血供、感觉功能及足部皮肤完整性，用药期间定期进行足部检查。

4.6  不同医疗资源情境下的分层实施策略

在真实世界临床实践中，药物的可及性和可负担性是影响指南能否真正落地的关键因素。目前，达格列净、恩格列净等SGLT-2抑制剂已纳入国家医保目录，随着适应证范围扩大，患者自费药品比例进一步降低，提高了这类药物的整体可及性。但受地区经济发展水平、医疗资源分布及医保政策执行差异等因素影响，不同患者人群的实际支付能力和意愿仍存在明显差异。

在这种背景下，该指南提出的基于风险分层的推荐策略在临床实施层面具有较强的灵活性与现实可操作性。在医疗资源相对有限的地区，可优先将治疗重点聚焦在高危和极高危CKD患者，以在有限资源条件下最大化临床获益和资源利用效率。而在医疗资源相对充足的地区，则可在保障安全性和符合患者价值观与偏好的前提下，扩大治疗覆盖范围，将中低风险患者纳入治疗目标，从而实现更广泛的肾脏及心血管疾病预防。

PART 05 总结    

《SGLT-2抑制剂用于成人慢性肾脏病患者临床实践指南》作为BMJ快速推荐，基于最新证据，围绕CKD患者的风险分层，为SGLT-2抑制剂的临床应用提供了更精细化和个体化的决策框架。指南指出，在高危和极高危CKD患者中，SGLT-2抑制剂可带来明确且具有临床意义的获益，推荐常规使用SGLT-2抑制剂；对于中低并发症风险的CKD患者，SGLT-2抑制剂并不作为常规推荐，临床医生应结合患者的具体临床情况及价值观与偏好，共同制订个性化治疗策略。这一分层策略尤其适用于全科医生在门诊或基层医疗卫生机构中接诊CKD患者的诊疗场景，有助于在有限医疗资源条件下实现更合理的治疗优先级设置，促进SGLT-2抑制剂在基层的规范化与精准使用。此外，指南在MAGIC平台上线，并提供可视化证据总结及交互式用药决策工具，使临床医生能够快速获取量化的风险-获益信息，提升决策透明度，进一步促进指南在不同医疗层级的落地实施。

本文来源：瞿芙容,赵黎君,曾筱茜,等. BMJ《SGLT-2抑制剂用于成人慢性肾脏病患者临床实践指南》解读[J]. 中国全科医学, 2026, 29(22): 3079-3085.

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