前言：检查发现肺结节，现在的病人一般都不太会马上决定动手术，而是要咨询不同医生，或者不同医院，甚至不同专业医生处问诊后再决定开不开刀。如果几位医生意见一致，那么容易下定决心怎么处理；而当不同医生的意见不一致时，纠结、焦虑与不知所措跃然纸上。今天分享的这位结友，他在省内某地级市的三甲医院查出肺结节3年了，随访影像报告有所增大，先后看了包括当地这家三甲医院之内至少6家三甲医院的胸外科和影像科专家，但意见并不一致。这时候该怎么办呢？他在网络上咨询我，我们来瞧瞧他的情况：

基本信息：

男 54岁 

主诉：

发现肺结节3年

现病史：

患者于2019年体检CT检出肺多发结节，说有磨玻实性结节，未予处理。2021年4月CT检查结节变化不大，也未重视。2022年7月在A市中心医院（三甲）做CT靶扫描检出最大一颗磨玻结节见血管穿行，CT值比原来增大了，后至B市最大的两家医院（均三甲医院）门诊问诊，10月到省城最大的三家医院（均为三甲，省内最著名）就诊，看过影像科及胸外科医生，有诊断为MLA，也有诊断为AAH，有医师建议立即做掉，也医师说可以随访。为此自己非常焦虑，有幸结缘叶建明说结节，拜读到叶医师您的文章，故现前来咨询就诊。

希望获得的帮助：

今天敬请叶医师帮我把把脉，从影像上帮我分析下这些多发结节的性质，预后，指导该怎么处理就医。非常感谢！非常感谢！想来面诊。

影像展示与分析：

首先申明：对于肺多发结节，如果是微小而又多发的，都可先随访；是否干预取决于主病灶。若是主病灶也是风险低，可随访，次病灶其实并不需细致分析决策；如果主病灶该干预，要看次病灶是否考虑恶性，有没有必要同期处理解决。所以此例我们只需来看主病灶，其他微小的反正是随访，便不展示了。

先看平扫：右上叶可见磨玻璃结节，大概在5毫米左右。轮廓较清，密度显散，不致密。

瘤肺边界清，中间似有空泡征。

部分边缘毛糙，有细毛刺征，中间空泡征，瘤肺边界清。

边缘部分似见血管穿行（条状密度略高影）

再看靶扫描：

病灶散在，内部多小空泡（黄色箭头，考虑扩张的细支气管可能性大）。表面呈分叶状（砖色箭头）；轮廓清楚（红色箭头）；似见微小血管进入（桔色箭头）。

空泡征（黄色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头）；微小血管进入（桔色箭头）；局部毛刺征（紫色箭头）。

小空泡多发呈蜂窝状（黄色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头），病灶的有形成分基本上是磨玻璃密度，后缘局部密度略高了一点点。

微血管进入（桔色箭头）；轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）；灶内空泡征（黄色箭头）。

中间的空泡融合成为较大一点的空泡（黄色箭头）；边上有血管走行，但没有牵拉或形成血管弯征（桔色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头）。

空泡征；血管伴行不弯；边界清。

空泡征与瘤肺边界清，主病灶稍向左前方有点突出去。表面不太光滑。

表面不平有毛刺或小棘突征（紫色箭头）；分叶（砖色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头）；中间空泡征（黄色箭头）。

表面不平，瘤肺边界清，中间小空泡。

表面浅分叶；瘤肺边界清；中间小空泡；有微小血管进入。

微血管穿行明显（桔色箭头），但有形成分似乎已经开始变淡，也不是最大层面了（红色箭头）。

血管穿行更明显，但有形成分更不明显了。

几乎只留下血管穿行，周围少许很淡的磨玻璃影，轮廓边缘不清。

再看冠状位：未见明显实性成分，轮廓清楚的磨玻璃结节。

影像印象：

右上叶这个病灶是典型的恶性范畴的结节，它有密度不均、空泡征、瘤肺边界与轮廓清、血管进入、浅分叶、毛刺征等诸多恶性的影像特征。但它整体上来看，有形成分仍是磨玻璃密度，没有实性成分；它对周围血管并无明显牵拉导致邻近血管弯曲或改变走行；它的穿行血管位于病灶连续部位，已经是有形成分都不太明显了的层面，而且穿行血管不觉得有异常增粗或发出分支起到促进病灶生长的作用。所以这个病灶大概率仍是原位癌阶段，当然也不除外微浸润性腺癌或不典型增生的可能性。最后的病理是什么是需要切下来后才能确定的。我们要判断的是目前有没有风险？有没有到了该手术切除的程度？再随访会不会失控？

2019年时的影像：

与2022年变化其微，或不明显。

我的意见：

右侧的结节考虑是恶性范畴的，从密度来看，大概以原位癌可能性为大，位置略偏深，要手术时可考虑定位后大楔形切除，也可肺段切除，个人倾向楔切，目前风险还应该不算很大，能半年随访的话，可以有进展再考虑干预；左侧绿色圈起来的是良性的，同期半年随访时关注一下就可以，也可年度复查（对于左侧这个结节来讲）。以上意见供参考！

再问：

请问叶医师，右肺上叶结节密度值是多少HU、大小是几毫米，而21年4月右肺上叶结密度值是多少HU、大小是几毫米，对比有何变化？这结节有血管征，两次影像在血管征上有什么变化？右肺下叶微小结节也是原位癌变前增殖灶不，能分析下这些微小结节特征，预判下良恶性，与右上磨结有联系吗，如果手术是否可以同时处理。

我答：

微小结节特征不明显，只能大致考虑实性还是磨玻璃，而且还会不大准确。我觉得只要风险低，反正是随访，不切下来又不能病理确诊，这种考虑判断没有实际意义。如果你看我的病例分析我从来没有提CT值，也很少提大小，因为少许差异说明不了问题。如果你需了解这些信息，从而自己来判断，建议到检查的医院，影像科一般都有AI人工智能诊断系统，会列的清清楚楚的。

感悟：

肺结节的诊断，如果我们一定要纠结于是不典型增生，还是原位癌，是微浸润性腺癌还是浸润性腺癌，不管医生或患者都会纠结焦虑或吃不准，从而由于未知的不确定性，加重结友的焦虑。但我一直强调的是：我们已经有太多的经验或文章支持“只要是纯磨玻璃结节风险就低”，原位癌与微浸润性腺癌的10年生存率均100%，浸润性腺癌的贴壁为主型（在影像上几乎等同于纯磨玻璃密度）5年生存率也是接近100%。那么，我们有没有必要一定纠结于病理是什么呢？而且这得切下来化验才知道的。我们换个角度，就找病灶有没有实性成分就可以了！当然即使有一点了无所谓的，因为只要有磨玻璃成分，即便含有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。总共才5、6毫米的结节，放大了都找不出明显的实性成分，何必如此纠结呢？要开当然可以，病理肯定是肿瘤范畴的；要随访，当然更可以，3年都没怎么变的，基本上是纯磨玻璃密度的小结节，能有什么危害呢！另外，很多结友都会异常纠结到底有没有增大1毫米、到底有没有血管穿行、到底有没有空泡、到底CT值有增加了多少等这类问题。而我从来不纠结这些，我在病例分析或判断中几乎从来不提CT值，也极少提具体大小。因为数值方面明显的变化一眼就能看出来，细微的变化又缺乏决定性的意义，所以不去在意更好。比如CT值，我们可以将病灶的密度与周围正常肺组织比、可以与气管腔内空气比、可以与血管内的血液比、也可以与胸壁肌肉比、可以与肋骨或胸骨等骨骼比，就能得出其大致的密度高低，根本不需纠结CT是负600还是负450，这有多少价值呢？再如4毫米与6毫米难道有区别？8毫米与11毫米难道有本质的区别？而病灶5毫米与15毫米的区别是不需要我们测量的，目测也有明显差别了呀！

看CT片，断结节性质：该细致的时候要细致，而不必细致的时候，粗放一点又何妨！

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